Докторе, има ли шанс за живот с комбинация от диагнози ХИВ (СПИН) и туберкулоза?

Цялото съдържание на iLive се преглежда от медицински експерти, за да се гарантира, че е възможно най-точно и фактическо.

Имаме стриктни насоки за подбор на източници на информация и имаме връзка само с реномирани уебсайтове, академични изследователски институции и, когато е възможно, доказани медицински изследвания. Моля, обърнете внимание, че числата в скоби ([1], [2] и др.) Са връзки, които могат да се кликнат към такива изследвания.

Ако смятате, че някое от съдържанието ни е неточно, остаряло или съмнително по друг начин, изберете го и натиснете Ctrl + Enter.

Симптомите, клиничната картина и прогнозата на туберкулозата зависят от стадия на ХИВ инфекцията и се определят от степента на нарушен имунен отговор.

Код на ICD-10

Къде боли?

Клинична класификация на ХИВ инфекцията

1. Инкубационен етап.
2. Етап на първичните прояви.

• А. Безсимптомно.
• Б. Остра инфекция без вторично заболяване.
• Б. Остра инфекция с вторични заболявания.

1. Субклиничен етап.
2. Етап на вторични заболявания.

4А. Загуба на тегло под 10%. гъбични, вирусни, бактериални лезии на кожата и лигавиците, повтарящ се фарингит, синузит, херпес зостер.

• прогресия при липса на антиретровирусна терапия, на фона на антиретровирусна терапия;
• ремисия (спонтанна, след антиретровирусна терапия, на фона на антиретровирусна терапия).

4В. Загуба на тегло над 10%. необяснима диария или треска за повече от месец, многократни постоянни вирусни, бактериални, гъбични, протозойни лезии на вътрешните органи, локализиран сарком на Капоши, повтарящи се или разпространени херпес зостер. Фази.

• прогресия при липса на антиретровирусна терапия, на фона на антиретровирусна терапия;
• ремисия (спонтанна, след антиретровирусна терапия, на фона на антиретровирусна терапия).

4В. Кахексия. Генерализирани вирусни, бактериални, микобактериални. гъбични, протозойни, паразитни заболявания, включително: кандидоза на хранопровода, бронхите, трахеята, белите дробове; пневмоцистна пневмония; злокачествени тумори; Лезии на ЦНС.

• прогресия при липса на антиретровирусна терапия, на фона на антиретровирусна терапия;
• ремисия (спонтанна, след антиретровирусна терапия, на фона на антиретровирусна терапия).

1. Терминален етап.

По време на инкубационния етап на HIV инфекцията, преди началото на сероконверсията, вирусът се размножава активно, което често води до имунодефицит. В условия на намаляване на имунния отговор на организма, заразените с микобактерии могат да развият туберкулоза през този период, което често се разглежда като проява на късните стадии на ХИВ инфекцията (етапи 4В, 4С и 5). във връзка с това погрешно се определя прогнозата и се предписва лечение и диспансерно наблюдение, които не отговарят на тези етапи.

Началото на етапа на първичните прояви, протичащи под формата на остра инфекция, се отбелязва по-често през първите 3 месеца след инфекцията. Той може да надмине сероконверсията (появата на антитела срещу ХИВ в кръвта), поради което при пациенти с туберкулоза, които са изложени на висок риск от ХИВ инфекция, е препоръчително да се направи повторно тестване след 2-3 месеца. Клиничните прояви на туберкулоза на този етап от ХИВ инфекцията не се различават от тези при неинфектирани с ХИВ пациенти.

Дългосрочното наблюдение на пациенти, претърпели туберкулоза в стадия на първичните прояви, показва, че след преходно понижаване на имунния статус то се възстановява и обичайното лечение на туберкулозата води до добър ефект. След приключване на основния курс на лечение, общото състояние на пациентите често остава задоволително в продължение на много години: няма рецидиви на туберкулоза, имунният статус не претърпява значителни промени и няма други вторични заболявания. ХИВ инфекцията през този период може да доведе до допълнителни клинични прояви, които трябва да бъдат разграничени от туберкулоза: увеличаване на лимфните възли, черния дроб, далака; диария, менингеални симптоми.

Основната клинична проява на HIV инфекция в латентния стадий е персистиращата генерализирана лимфаденопатия. Трябва да се разграничава от туберкулоза на периферните лимфни възли. При персистираща генерализирана лимфаденопатия лимфните възли обикновено са еластични, безболезнени, не се прилепват към околната тъкан, кожата над тях не се променя. Продължителността на латентния стадий варира от 2-3 до 20 години или повече, но средно продължава 6-7 години.

В условия на непрекъсната репликация на вируса в човешкото тяло, заразено с ХИВ, компенсаторните възможности на имунната система в края на латентния стадий намаляват и се развива изразена имунна недостатъчност. Вероятността от развитие на туберкулоза отново се увеличава, с по-изразена имунна недостатъчност. толкова повече тъканни реакции към причинителя на туберкулозата се променят: продуктивните реакции се губят, все повече преобладават алтернативни реакции с разпространение на патогена.

На етап 4А се появяват първите прояви на вторични заболявания, характерни за ХИВ инфекцията. Тъй като през този период имунодефицитът не се изразява, клиничната, рентгенологична и морфологична картина по правило не се различава от картината, характерна за туберкулозата..

При пациенти със стадий 4В, който обикновено се развива 6-10 години след ХИВ инфекцията, рентгеновата картина става все по-нетипична.

На етап 4В се появяват още по-изразени отклонения от проявите, характерни за туберкулозата, процесът е генерализиран, често с пълно отсъствие на промени на рентгеновите снимки на белите дробове. На фона на значителна имунна недостатъчност се развиват и други вторични заболявания, което допълнително усложнява диагностиката на туберкулозата.

Като цяло, в късните стадии на ХИВ инфекцията (4В, 4С и 5), дисеминираните процеси и туберкулозата на интраторакалните лимфни възли преобладават в структурата на формите на туберкулоза (повече от 60%).

Често се определя рентгенологичната триада: двустранно фокално или фокално разпространение, увеличаване на три или повече групи интраторакални лимфни възли, ексудативен плеврит, докато е възможна бърза динамика на промените в рентгенологичната картина както в положителна, така и в отрицателна посока. Разпадането на кухините в късните стадии на HIV инфекцията се открива само в 20-30% от случаите, което е свързано с промяна в тъканните реакции на фона на тежка имунна недостатъчност.

Ярка клинична картина може да надмине появата на разпространение с 4-14 седмици. при редица пациенти на рентгенограмата изобщо не е възможно да се открият промени. Сред клиничните прояви преобладава изразената интоксикация: рязко изпотяване, повишаване на температурата до 39 ° С. В някои случаи пациентите се притесняват от болезнена кашлица с много оскъдна храчка; той може да отсъства. Кахексията се диагностицира при една трета от пациентите.

Процентът на екскреция на бактерии сред пациентите в „късните“ стадии на ХИВ инфекцията е не повече от 20-35%, което е свързано с намаляване на броя на случаите на туберкулоза във фазата на разпадане през този период. Туберкулиновите тестове в "късните" стадии на ХИВ инфекцията в повечето случаи не са информативни.

Патоморфологичното изследване на отстранените лимфни възли често разкрива масивни конгломерати с тотална казеоза.

При морфологично изследване се регистрират предимно алтеративни реакции (некроза) - 76%. Разпространението има милиарна природа, в някои случаи може да се установи само с хистологично изследване. Епителиоидните и гигантските клетки на Пирогов-Лангханс практически отсъстват и вместо типична за туберкулоза казеоза по-често се наблюдават коагулационна некроза и гнойно сливане. В цитонамазки от тези области в повечето случаи (72%) се открива много голямо количество микобактерия туберкулоза, сравнима с чиста култура. В тази връзка при пациенти в късните стадии на ХИВ инфекция (4В, 4С и 5) за навременното откриване на туберкулоза морфологичното и бактериологичното изследване на биопсични проби е от особено значение..

Също така, за диагностика на туберкулоза и други вторични заболявания през този период е препоръчително да се използва методът PCR, с който е възможно да се открие генетичният материал на патогени в цереброспиналната течност, плевралната течност, промивката, биопсиите.

Трудността при диагностицирането на туберкулозата се дължи на факта. че повечето пациенти развиват други вторични заболявания: кандидозен стоматит, висцерална кандидоза, повтарящ се херпес, проявена цитомегаловирусна инфекция, свързана с ХИВ енцефалопатия, сарком на Капоши, мозъчна токсоплазмоза, пневмоцистоза, криптококоза, аспергилоза.

Ефектът от лечението през този период зависи от навременното откриване на атипична туберкулоза и назначаването на адекватна терапия. Ако туберкулозата не бъде открита навреме, процесът се обобщава и лечението е неефективно..

Откриване на туберкулоза при пациенти с ХИВ инфекция

Препоръчва се, веднага след диагностицирането на ХИВ инфекция, преди развитието на изразена имунна недостатъчност, да се идентифицират пациенти, които са изложени на висок риск от туберкулоза, за последващо динамично проследяване на тях от фтизиатър, който в по-късните етапи на ХИВ инфекцията, когато се развие имунодефицит, може незабавно да предпише превантивна или основна курс на лечение на туберкулоза.

За да се идентифицират хората с висок риск от туберкулоза на фона на ХИВ инфекция, се предприемат следните мерки:

• всички новодиагностицирани пациенти с ХИВ инфекция трябва да бъдат прегледани от фтизиатър, като се отбележи в амбулаторната карта подробна история на повишения риск от туберкулоза. Пациентът е информиран за туберкулозата и мерките за нейната профилактика и се препоръчва, ако се появят симптоми, характерни за туберкулозата, незабавно да докладва на фтизиатър за непланиран преглед и преглед:
• веднага след регистрацията и след това 1-2 пъти годишно (в зависимост от степента на риск от туберкулоза и стадия на ХИВ инфекцията се извършва лъчева диагностика на органите на гръдната кухина (създаване на рентгенов архив за пациента);
• при регистриране на пациенти за ХИВ инфекция се провежда туберкулинов тест (2 TU), а след това през периода на проследяване се взема 1-2 пъти годишно (в зависимост от степента на риск от туберкулоза и стадия на ХИВ инфекция с регистрация на резултатите в картата диспансерно наблюдение.

По време на периода на динамично наблюдение на пациенти с ХИВ инфекция, когато се открият хиперергия, огъване или повишаване на реакцията към туберкулин, фтизиатърът индивидуално, като взема предвид етапите на ХИВ инфекцията и обективните данни, взема решение за назначаването на противотуберкулозни лекарства на пациента.

В лица. отделяйки храчки, проведете проучване за наличие на микобактерия туберкулоза. В случай на поява на клинични или лабораторни прояви на извънбелодробна туберкулоза, ако е възможно, се провежда бактериологично изследване на съответното отделяне и / или други посочени методи за изследване.

Всички пациенти с ХИВ инфекция от рисковата група за туберкулоза, които са хоспитализирани поради влошено общо състояние, трябва да бъдат прегледани от фтизиатър.

Диспансерното наблюдение на пациенти с ХИВ инфекция от високорискова група туберкулоза (но без клинични прояви) се извършва от фтизиатър в скрининговата диагностична стая в Центъра за СПИН. Организирането на такъв кабинет в противотуберкулозна институция ще доведе до факта, че пациентите с имунодефицит ще попаднат в центъра на туберкулозната инфекция.

Пациентите със симптоми на туберкулоза се насочват към референтната диагностична стая в туберкулозния диспансер. Същността на организацията на такъв офис е наличието на отделен вход към него. По този начин пресичането на епидемиологично опасни пациенти с туберкулоза и пациенти с имунодефицит с различна генеза, които идват за изследване в противотуберкулозния диспансер, е сведено до минимум..

Скринингов преглед за туберкулоза на пациенти с ХИВ инфекция

В ранните стадии на ХИВ инфекцията туберкулозата има типичен ход, така че скрининговият преглед през този период се извършва по същия начин, както при хора без него..

Показанията за извънредна туберкулинова диагностика при деца са дадени в Приложение G4 към Заповедта на Министерството на здравеопазването на Русия от 21 март 2003 г. M2 109 "За подобряване на противотуберкулозните мерки в Руската федерация".

В условия на започване на развитие на имунодефицит при пациенти с ХИВ инфекция, вероятността от развитие на туберкулоза се увеличава, в тази връзка е необходимо да се увеличи честотата на скрининговите изследвания и да се въведат допълнителни методи за изследване за туберкулоза.

Формулиране на диагнозата за туберкулоза, съчетана с ХИВ инфекция

Когато се открие туберкулоза при пациенти с HIV инфекция, пълната клинична диагноза трябва да включва:

• стадий на ХИВ инфекция;
• подробна диагноза на туберкулоза и други вторични заболявания. Например, ако пациент с ХИВ инфекция на етапа на първичните прояви (трае една година от началото на острата инфекция или сероконверсия) поради преходно намаляване на имунния статус е развил туберкулоза, тогава се поставя диагнозата: ХИВ инфекция. етап на първични прояви (PV).

Това е последвано от подробна диагноза на туберкулоза (с отбелязано наличие или отсъствие на бактериална секреция) и други вторични, а след това и съпътстващи заболявания. Клиничната класификация на туберкулозата, използвана за формулиране на нейната диагноза, е представена в приложението към заповедта на Министерството на здравеопазването на Русия от 21 март 2003 г. № 109 "За подобряване на противотуберкулозните мерки в Руската федерация".

Ако пациент с ХИВ инфекция развие ограничен туберкулозен процес след завършване на етапа на първичните прояви и при липса на каквито и да било клинични симптоми, показващи дефицит на имунната система (или лабораторни прояви на имунодефицит), е неподходящо да се счита за вторично заболяване. В такъв случай диагнозата показва латентния стадий на ХИВ инфекцията..

Туберкулозата при пациенти с ХИВ инфекция, развила се след завършване на етапа на първичните прояви, показва стадия на вторичните заболявания при наличието на един от следните фактори:

• тежък имунодефицит, потвърден с лабораторни методи (CD4 9 / l) или диагностициран въз основа на клинични прояви (кандидоза, херпес и др.);
• разпространение на туберкулозния процес;
• значително намаляване на реактивността, регистрирано по време на морфологично изследване на тъкани, участващи в туберкулозния процес (например лимфен възел).

Какво трябва да се изследва?

Как да се изследва?

Какви тестове са необходими?

Към кого да се свържете?

Лечение на туберкулоза при пациенти с HIV инфекция

Лечението на туберкулоза при пациенти с HIV инфекция включва две насоки.

• Организация на контролирано лечение на туберкулоза при пациенти с ХИВ инфекция.
  • Диагнозата туберкулоза при пациенти с ХИВ инфекция се потвърждава от фтизиатричния CVCC, който включва лекар, преминал специализация по ХИВ инфекция и познаващ особеностите на протичането на туберкулозата в късните стадии на ХИВ инфекцията..
  • Лечението на туберкулоза при пациенти с ХИВ инфекция се извършва в съответствие със стандартните режими на туберкулозна терапия, одобрени от Министерството на здравеопазването на Русия, но като се вземат предвид особеностите на лечението на тази патология при пациенти с ХИВ инфекция.
  • В процеса на химиотерапия медицинският персонал следи приема на противотуберкулозни и антиретровирусни лекарства от пациенти
  • След приключване на основния курс на лечение на туберкулоза, диспансерното наблюдение на пациентите продължава от фтизиатър, специализиран в ХИВ инфекцията, за да се предотврати повторната поява на заболяването.
• Високо активна антиретровирусна терапия.
• Създаване на система за психологическа и социална адаптация на пациенти с туберкулоза, съчетана с ХИВ инфекция.
  • Провеждане на планови и кризисни консултации на пациенти, техни близки или близки от психотерапевт на териториалния център за СПИН.
  • Преди започване на лечението е необходимо да се проведе разговор с пациента, чиято цел е морално да подкрепи пациента, да се обясни разликата между ранния и късния стадий на ХИВ инфекция, да се убеди в необходимостта от незабавно дългосрочно лечение в специализирана болница, да се съсредоточи върху продължаването на живота в семейството, с роднини и приятели. хора, възможна трудова дейност. Пациентът трябва да бъде информиран за пътищата на предаване на двете инфекции, мерките за тяхното предотвратяване и правилата за комуникация със сексуалните партньори. В процеса на лечение на пациент с туберкулоза и ХИВ инфекция трябва постоянно да се предоставя психологическа подкрепа, за да се консолидира инсталацията при стриктно спазване на режима на лечение, въздържане от прием на наркотици и алкохол.
  • Цялостна консултативна помощ на социален работник от териториалния център за СПИН на пациенти, техни роднини или приятели по въпроси на заетостта, жилищата, различните помощи и др..

Местоположението на стационарните грижи за пациенти с туберкулоза, комбинирана с ХИВ инфекция, зависи от етапа и разпространението му в състава на Руската федерация.

С малък брой случаи на комбинирана патология в състава на Руската федерация стационарното лечение на пациенти с туберкулоза на етапа на вторични заболявания се извършва от специалист по ХИВ инфекция, но винаги със съветите на висококвалифициран фтизиатър. Това се дължи на факта, че в допълнение към лечението на туберкулоза при тези пациенти е необходимо лечение на ХИВ инфекция и диагностика и лечение на други вторични заболявания. В този случай е необходимо да се спазват всички противоепидемични мерки по отношение на туберкулозната инфекция..

В ранните стадии на ХИВ инфекция (2,3,4А) тези пациенти се лекуват от фтизиатри със задължителните консултации на ХИВ специалист.

Когато ХИВ инфекцията се открие за първи път при пациенти, получаващи стационарно лечение в противотуберкулозно заведение, е необходимо епидемиологично разследване на случая с ХИВ. За целта центърът за превенция и контрол на СПИН в състава на Руската федерация, като се вземат предвид местните условия, трябва да определи процедурата за прилагането му в противотуберкулозно съоръжение и специалисти, отговорни за навременността и качеството на тази работа..

С висока нужда от лечение на комбинирана патология в темата на Руската федерация се създава специализиран отдел, чийто персонал включва фтизиатри и специалисти по инфекциозни болести..

Показания за антиретровирусна терапия

Целите на високоактивната антиретровирусна терапия (HAART):

• удължаване на живота;
• поддържане качеството на живот при пациенти с асимптоматична инфекция;
• подобряване на качеството на живот при пациенти с клинични прояви на вторични заболявания;
• предотвратяване развитието на вторични заболявания;
• намаляване на риска от предаване на ХИВ.

При вземането на решение за назначаването на HAART, неадекватното поведение на което е свързано с риска от образуване на резистентни към лекарства вирусни щамове, в допълнение към медицинските критерии е необходимо да се вземат предвид и социално-психологическите такива, като готовността и способността на пациента да се подложи изцяло на предписаното лечение. Ако е необходимо, е необходимо да се стимулира интересът на пациента към терапията (консултиране, психосоциална подкрепа и др.). изберете най-удобния за него режим на лечение. Преди да предпише HAART, пациентът подписва информирано съгласие.

Наличието на HIV инфекция само по себе си не е индикация за назначаването на HAART. Предписването му твърде рано е неподходящо и твърде късно дава по-лоши резултати.

• клинични: етапи 2B, 2B или 4B, 4C във фазата на прогресия;
• лаборатория: брой на CD4 по-малък от 0,2x10 9 / l. Относителни показания:
• клиничен: етап 4А (независимо от фазата). 4B, 4C в ремисия;
• .лаборатория: брой CD4 равен на 0,2-0,35x10 9 / L, ниво на HIV РНК ("вирусен товар") повече от 100 хиляди копия в 1 ml.

При наличие на относителни индикации, някои експерти и насоки препоръчват започване на терапия, а някои препоръчват продължаване на наблюдението на пациента до назначаването на лечението. При това положение Федералният научно-методически център за СПИН препоръчва. да започне лечението с активното желание и увереност на пациента в доброто му придържане към лечението, както и ако едновременно клинични и лабораторни относителни показания за терапия се извършват едновременно.

Нивото на CD4 лимфоцитите и HIV РНК се вземат предвид като индикации за назначаването на HAART, ако през месеца преди тяхната оценка пациентът не е имал заболявания, придружени от възпалителни процеси и ваксинации.

Ако лабораторно. индикациите за назначаване на HAART са идентифицирани за първи път и няма клинични индикации за започване на терапията, тогава са необходими повторни проучвания за разрешаване на проблема с лечението:

• с интервал най-малко. 4 седмици с ниво на CD4 по-малко от 0,2x10 9 / l;
• с интервал от поне 1,2 седмици с брой на CD4 от 0,2-0,35x10 / l.

Когато се предписва HAART по клинични показания, трябва да се има предвид, че хората, приемащи психотропни лекарства, гъбични и бактериални лезии (лезии на кожата и лигавиците, абсцеси, флегмони, пневмония, ендокардит, сепсис и др.) Често се развиват не като последица от ХИВ инфекция, но като проява на асоцииран имунодефицит. с употребата на наркотици. В тези случаи за назначаването на HAART е необходимо да се изследва броят на CD4 лимфоцитите..

Препоръчва се започване на HAART при повечето пациенти с режими, съдържащи в допълнение към две лекарства от групата на нуклеозидни HIV инхибитори на обратната транскриптаза. едно лекарство от групата на ненуклеозидни инхибитори на ХИВ обратна транскриптаза. Въпреки това, ако пациентът има HIV инфекция в етап 4В (фаза на прогресия), нивото на CD4 лимфоцитите е по-малко от 0,05x10 9 / L или количеството на HIV РНК е повече от 1 милион копия в 1 ml, препоръчва се започване на терапия с режими, съдържащи едно лекарство от групата на протеазните инхибитори HIV и две лекарства от групата на нуклеозидни HIV инхибитори на обратната транскриптаза.

Режими на активна антиретровирусна терапия от първа линия

Препоръчителен режим на HAART от първа линия:

• ефавиренц 0,6 g 1 път на ден + зидовудин 0,3 g 2 пъти или 0,2 g 3 пъти дневно + ламивудин 0,15 g 2 пъти дневно.

За някои пациенти стандартният режим на HAART не може да бъде предписан (главно поради спектъра на страничните ефекти на лекарствата, включени в него), по-специално:

• ефавиренц е противопоказан при бременни жени и жени, които планират (или не изключват) бременност и раждане, докато са на антиретровирусна терапия. Това лекарство не се препоръчва за жени, които са фертилни, които не използват бариерни методи за контрацепция, и тези, които работят през нощта;
• зидовудин не се препоръчва при пациенти с анемия и гранулоцитопения. Ако нивото на хемоглобина е по-малко от 80 g / l, в режима на HAART може да се включи ставудин вместо зидовудин.

Когато се установят абсолютни или относителни противопоказания към някое от лекарствата, препоръчани за стандартния режим, се правят промени в него.

Ако пациентът има ниво на аланин аминотрансфераза, съответстващо на 2-ра степен на токсичност или повече, препоръчително е да се използват схеми HAART с инхибитори на HIV протеаза.

Алтернативен режим на HAART от първа линия:

• лопинавир + ритонавир 0,133 / 0,033 g 3 капсули 2 пъти на ден + зидовудин 0,3 g 2 пъти или 0,2 g 3 пъти на ден + ламивудин 0,15 g 2 пъти на ден.

Препоръчителен режим HAART за бременни жени:

• нелфинавир 1,25 g 2 пъти дневно + зидовудин 03 g 2 пъти или 0,2 g 3 пъти дневно + ламивудин 0,15 g 2 пъти дневно.

Честотата на лабораторните тестове за оценка на ефективността и безопасността на HAART:

• Ниво на РНК на HIV и броят на CD4-лимфоцитите - 1 и 3 месеца след началото на HAART, след това веднъж на всеки 3 месеца;
• клиничен кръвен тест - след 2 седмици. 1 месец, 3 месеца след началото на HAART, след това 1 път на 3 месеца;
• биохимичен кръвен тест - 1 и 3 месеца след началото на HAART, след това веднъж на 3 месеца;
• при наличие на хроничен вирусен хепатит - първото проучване на ALT 2 седмици след началото на HAART.

Особености на високоактивната антиретровирусна терапия при пациенти с туберкулоза

Някои експерти препоръчват да се отложи HAART до края на приема на противотуберкулозни лекарства: в този случай управлението на пациентите се опростява, и двете инфекции се лекуват според стандартните схеми, а страничните ефекти на лекарствата не се увеличават. Въпреки това, при пациенти с нисък брой CD4 клетки, забавянето на започването на HAART може да доведе до допълнителни усложнения на HIV инфекцията и дори смърт. Следователно, за пациенти с туберкулоза с много висок риск от прогресиране на HIV инфекция (с броя на CD4 лимфоцитите по-малко от 0,2 10 9 / L или генерализация на туберкулозния процес), се препоръчва да не се отлага започването на HAART.

Нежеланите събития при използване на противотуберкулозни лекарства, като правило, се развиват през първите 2 месеца от лечението. В тази връзка се препоръчва да започнете HAART между 2 седмици и 2 месеца след започване на антитуберкулозно лечение. в зависимост от броя на CD4 лимфоцитите.

Пациентите с туберкулоза трябва да получат основния препоръчителен или алтернативен режим на HAART.

Алтернативите на ефавиренц включват саквинавир / ритонавир (400/400 mg два пъти дневно или 1600/200 mg веднъж дневно), лопинавир / ритонавир (400/100 mg два пъти дневно) и абакавир (300 mg два пъти дневно).

Вместо ефавиренц, ако няма други алтернативи, невирапин (200 mg веднъж дневно в продължение на 2 седмици, след това 200 mg два пъти дневно) също може да се използва със следните режими: ставудин + ламивудин + невирапин или зидовудин + ламивудин + невирапин.

Метаболизъм на HIV протеазни инхибитори

Рифамицините (рифабутин и рифампицин) индуцират активността на ензимите от системата цитохром Р450, които метаболизират ненуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза и HIV протеазни инхибитори и следователно намаляват серумните концентрации на тези антиретровирусни лекарства. На свой ред тези две групи антиретровирусни лекарства повишават серумните концентрации на рифабутин и рифампицин чрез същия механизъм. По този начин лекарствените взаимодействия могат да доведат до неефективност на антиретровирусните лекарства и повишена токсичност на противотуберкулозните лекарства. Лекарството против туберкулоза рифабутин може да се използва с всички HIV протеазни инхибитори (с изключение на саквинавир) и с всички ненуклеозидни HIV инхибитори на обратната транскриптаза. ако периодично коригирате дозата му.

Лекарства

Туберкулоза и майчинство

Бременността и раждането са придружени от преструктуриране на функциите на ендокринната система, промени в имунитета, метаболизма и са рискови фактори за туберкулоза. Честотата на бременни жени и жени при раждане е 1,5-2 пъти по-висока от общата честота на туберкулоза при жените. Туберкулозата може да се развие във всеки период от бременността, но по-често през първите 6 месеца след раждането туберкулозата, която се проявява при жените по време на бременност и в следродилния период, обикновено е по-тежка от тази, открита преди бременността.

Туберкулоза за първи път по време на бременност

При жени, които се разболяват от туберкулоза по време на бременност, се откриват различни форми на белодробна туберкулоза.

При млади неинфектирани преди това жени, претърпели първична инфекция с Mycobacterium tuberculosis, често се открива първична туберкулоза.

По-често ендогенната туберкулозна инфекция се активира отново. В този случай се диагностицира дисеминирана туберкулоза или различни форми на вторична туберкулоза. Тежкият ход на заболяването с тежка туберкулозна интоксикация може да има неблагоприятен ефект върху развитието на плода и да доведе до спонтанен спонтанен аборт.

В първия триместър на бременността първоначалните прояви на туберкулоза, причинени от умерена интоксикация (слабост, неразположение, загуба на апетит, загуба на тегло), често са свързани с токсикоза на бременността. През втората половина на бременността, туберкулозата, въпреки изразените морфологични промени в белите дробове, също често протича без изразени клинични симптоми, което значително усложнява нейната идентификация.

Развитието на туберкулоза по време на бременност може да бъде свързано с ХИВ инфекция. В тези случаи туберкулозните лезии се откриват не само в белите дробове, но и в други органи..

Въздействие на бременността върху туберкулозата

Не всички жени развиват обостряне на туберкулозата по време на бременност. Туберкулозата рядко се активира във фазите на индурация и калцификация и обратно, има рязко увеличаване или прогресиране във фазите на активния процес. Особено тежки огнища се наблюдават при пациенти с фиброкавернозна туберкулоза. Най-опасни за обострянето на туберкулозата са първата половина на бременността и следродилния период. Огнищата в следродилния период са особено злокачествени.

Въздействие на туберкулозата върху бременността и раждането

При тежки деструктивни или дисеминирани форми на туберкулоза в резултат на интоксикация и недостиг на кислород токсикозата от първата и втората половина на бременността се развива по-често, а преждевременното раждане настъпва по-често. При новородените физиологичното намаляване на телесното тегло е по-изразено и възстановяването му е по-бавно. Навременното назначаване на специфична терапия ви позволява да доведете бременността до успешно раждане, да избегнете обостряния на следродилния период.

Диагностика на туберкулоза при ХИВ инфекция

Туберкулозата при бременни жени се открива по време на преглед за оплаквания от слабост, умора, прекомерно изпотяване, загуба на апетит, загуба на тегло, субфебрилна температура, както и кашлица - суха или с храчки, задух, болка в гърдите. Когато се появят такива оплаквания, акушер-гинекологът в антенаталната клиника трябва да насочи пациента към противотуберкулозен диспансер. В диспансера се провежда тест на Манту с 2 TE PPD-L и се извършват клинични изследвания на кръв и урина. При наличие на храчки се изследва за микобактериална туберкулоза чрез бактериоскопски и бактериологични методи, допълнително - с помощта на PCR.

Рентгеновото изследване по време на бременност се извършва в трудни диагностични ситуации по изключение, защитавайки плода с оловен щит или престилка.

Ако подозирате туберкулоза или потвърдите диагнозата, членовете на семейството на бременната жена се изследват.

Управление на бременността при пациент с туберкулоза

В повечето случаи туберкулозата не е причина за изкуствено прекъсване на бременността. Цялостната противотуберкулозна терапия често ви позволява да поддържате бременност, без да навредите на здравето на майката и детето. Бременността обикновено се поддържа при пациенти с активна белодробна туберкулоза без унищожаване и екскреция на бактерии, с туберкулозен плеврит, както и при жени, които преди това са претърпели хирургични интервенции за белодробна туберкулоза без усложнения.

Показанията за прекъсване на бременността при пациенти с туберкулоза са както следва:

• прогресивен ход на новодиагностицирана белодробна туберкулоза, туберкулозен менингит, милиарна туберкулоза:
• фиброкавернозна, дисеминирана или циротична белодробна туберкулоза:
• белодробна туберкулоза в комбинация със захарен диабет, хронични заболявания на други системи и органи с тежки функционални нарушения (белодробно-сърдечна, сърдечно-съдова, бъбречна недостатъчност);
• белодробна туберкулоза, която изисква операция.

Бременността трябва да се прекъсне със съгласието на жената в рамките на първите 12 седмици. По време на периода на подготовка и след прекъсване на бременността е необходимо да се засили противотуберкулозната терапия. Повторната бременност се препоръчва не по-рано от 2-3 години по-късно..

Бременни жени с установена диагноза туберкулоза се регистрират и под наблюдението на местен фтизиатър и акушер-гинеколог. Ако бременна жена открие прогресивна туберкулоза, кавернозна или фиброзно-кавернозна туберкулоза с бактериална екскреция, не е изключена възможността за хирургическа интервенция на белия дроб с цел бързо спиране на бактериалната екскреция.

За раждане жена с туберкулоза се изпраща в специален родилен дом. Ако няма такъв родилен дом. акушер-гинеколог и фтизиатър трябва предварително да информират родилното отделение за извършване на организационни мерки, които изключват контакта на пациента със здрави родилки. Раждането при пациенти с активна туберкулоза често е по-трудно, отколкото при здрави жени, с повече загуба на кръв и други усложнения. В случай на белодробна туберкулоза с белодробна сърдечна недостатъчност, при наличие на изкуствен пневмоторакс, препоръчително е да се извърши чрез цезарово сечение.

Вътрематочната инфекция на плода с микобактерия туберкулоза е рядка, механизмите на такава инфекция са хематогенни през пъпната вена или аспирация с инфектирана околоплодна течност. След раждането контактът на дете с майка с туберкулоза по отношение на първична инфекция с микобактерия туберкулоза и туберкулозна болест е много опасен.

Грижи за новородено за туберкулоза и ХИВ инфекция

Управление на дете, родено от майка с туберкулоза:

• Ако бременна жена е болна от активна туберкулоза, независимо от изолирането на микобактерия туберкулоза, се вземат следните мерки:
  • лекарите в родилното отделение са предварително уведомени за наличието на туберкулоза при родилка;
  • родилката се поставя в отделна кутия;
  • веднага след раждането детето е изолирано от майката;
  • прехвърлете детето на изкуствено хранене;
  • детето е ваксинирано с BCG;
  • детето е отделено от майката за периода на формиране на имунитет - за най-малко 8 седмици (детето се изписва у дома при роднини или се настанява, според индикациите, в специализиран отдел);
  • ако има противопоказания за ваксинация или невъзможност за отделяне, на детето се дава химиопрофилактика;
  • преди изписването се извършва проучване на бъдещата среда на детето;
  • преди изписване всички стаи се дезинфекцират;
  • майка е хоспитализирана за лечение.
• Ако детето е било в контакт с майката преди въвеждането на BCG ваксината (раждане на дете извън лечебно заведение и др.). извършват следните дейности:
  • майката е хоспитализирана за лечение, детето е изолирано от майката,
  • ваксинация срещу туберкулоза не се извършва,
  • на детето се предписва курс на химиопрофилактика за 3 месеца;
  • след химиопрофилактика се провежда реакцията на Манту с 2 TE;
  • в случай на отрицателна реакция на Манту с 2 TE, BCG-M се ваксинира;
  • след ваксинацията детето остава отделено от майката за поне 8 седмици.
• Ако туберкулозният диспансер не е знаел за наличието на туберкулоза при майката и е установена туберкулоза след прилагане на ваксината BCG на детето, се предприемат следните мерки:
  • детето е отделено от майката;
  • на детето се предписва превантивно лечение, независимо от времето на въвеждане на ваксината BCG;
  • такива деца се наблюдават внимателно в туберкулозния диспансер като най-застрашената група в риск от туберкулоза.

Жената след раждането, 1-2 дни след раждането, прави рентгеново изследване на белите дробове и, като взема предвид бактериологичните данни, определя допълнителни тактики по отношение на възможностите за кърмене и необходимото лечение.

Кърменето на новородени е разрешено само на майки с неактивна туберкулоза, които не отделят микобактерии туберкулоза. По това време майката не трябва да приема противотуберкулозни лекарства, за да не повлияе на формирането на имунитет след ваксинация на детето с BCG.

Лечение на туберкулоза при бременни жени с ХИВ инфекция

Лечението на туберкулоза при бременни жени, както и при кърмещи майки, се извършва в съответствие със стандартните схеми на химиотерапия и индивидуализиране на тактиката на лечение. Когато избирате лекарства, трябва да имате предвид:

• възможни странични реакции към аминосалицилова киселина и етионамид под формата на диспептични разстройства, така че те не трябва да се предписват при токсикоза на бременността;
• ембриотоксичният ефект на стрептомицин и канамицин, който може да причини глухота при деца, чиито майки са били лекувани с тези лекарства;
• възможен тератогенен ефект на етамбутол, етионамид.

Изониазид е най-малко опасен за бременна жена и плод. Той трябва да се предписва за терапевтични цели и за предотвратяване на обостряния на туберкулозата..

Характеристики на протичането на свързаната с ХИВ туберкулоза

Лекарите са изправени пред трудността да открият туберкулоза (консумация, бацил на Кох) при ХИВ-позитивни пациенти: поради отслабен имунитет и промени в патогенезата на заболяването, стандартните диагностични методи (флуорография и туберкулинови тестове) стават неинформативни. Ходът на заболяването се характеризира с тежест, злокачественост, склонност към усложнения и генерализация на процеса - засяга първо, например белите дробове. Постепенно туберкулозата се разпространява и в други органи и системи.

Туберкулоза сред заразени с ХИВ

Комбинацията от две диагнози - туберкулоза и ХИВ - е доста често срещано явление. В съвременната медицинска литература те дори се наричат ​​сателитни инфекции поради редица фактори:

• подобен контингент за всяка болест: наркомани, затворници, хора с ниска социална отговорност;
• висока инфекция на популацията с бацила на Кох, който може да съществува латентно в човешкото тяло в продължение на години и никога да не провокира заболяване, при условие че има силен имунитет; тъй като при ХИВ имунитетът е намален и не може да се бори с инфекциите, микобактериите започват да се размножават активно, което води до развитие на туберкулоза;
• зависимост на ХИВ и туберкулоза от едни и същи клетки - ХИВ засяга предимно Т-лимфоцитите, които също са главно отговорни за клетъчния отговор при заразяване с микобактерии.

Статистическите данни за комбинацията от двете заболявания не са обнадеждаващи:

• вероятността от заразяване с туберкулоза при пациент с ХИВ е няколко десетки пъти по-висока, отколкото при здрав човек;
• консумацията е на първо място по смъртност от ХИВ от вторични инфекции;
• до половината от пациентите със СПИН имат отворена форма на туберкулоза.

Колко дълго ще живее човек, ако му бъде поставена диагноза консумация и ХИВ, зависи пряко от начина му на живот. Ако следвате предписанията на лекарите, вземете всички необходими лекарства, откажете се от лошите навици (на първо място, това се отнася до наркоманите), тогава е възможно да се постигне стабилизиране на състоянието и да се живее с две диагнози в продължение на 15-20 години. Но ако пренебрегнете лечението и откажете правилното поведение, продължителността на живота се намалява до 1 година.

ХИВ инфекция и туберкулоза заедно

Генерализацията на туберкулозните огнища при ХИВ зависи от стадия на имунодефицит и нивото на CD4 лимфоцитите:

• високо ниво (повече от 500 клетки на 1 μl) - типична клинична картина на туберкулоза с преобладаваща лезия на гръдните органи;
• средното ниво (350-500 клетки на 1 μl) - в допълнение към тежки белодробни форми с плеврит - лимфогенна генерализация на туберкулоза с увреждане на интраторакалните, периферните, коремните и ретроперитонеалните лимфни възли;
• ниско ниво (по-малко от 350 клетки на 1 μl) - атипични форми на туберкулоза, хематогенно генерализиране на процеса с увреждане на костите, ставите, органите на храносмилателния тракт, кожата, мозъка, сърцето; най-тежкият стадий е туберкулозният сепсис.

ХИВ-свързаната туберкулоза може да приеме две форми:

• латентна (или скрита) - клиничната картина не е изразена, но процесът на разпространение на микобактерии и увреждане на лимфната тъкан и други органи протича в тялото;
• активен - изразени прояви на заболяването, в зависимост от генерализацията на процеса.

Туберкулозата с ХИВ допълнително влошава имунодефицита, което допринася за прикрепването на опортюнистични инфекции, причинени от опортюнистични вируси или бактерии, които не са опасни за здравия човек: пневмоцистна пневмония, гъбични инфекции на коремните органи, бактериален или гъбичен менингит. Комбинацията от такива диагнози практически не се поддава на лечение и най-често води до смърт..

Видове комбинации от туберкулоза и ХИВ

Има три възможности за развитие на консумация с ХИВ инфекция:

• пациентът се е разболял от туберкулоза, докато вече е с ХИВ-позитивен статус;
• пациентът първоначално е страдал от консумация и след това е заразен с ХИВ;
• пациентът е бил едновременно заразен с ХИВ и бацила на Кох.

Третият вариант е най-тежкият по отношение на клиниката и изхода на заболяването, най-често се наблюдава при хора с алкохолна или наркотична зависимост.

Симптоми, показващи две заболявания

Туберкулозата при ХИВ прогресира, колкото по-трудно е, толкова по-изразена е имунодефицитността. Но има признаци, които се появяват независимо от формата, стадия и съпътстващите заболявания:

• интоксикация на тялото - повишаване на телесната температура, нощно изпотяване, слабост, умора, загуба на тегло над 15%, изтощение. Това състояние може да продължи от няколко седмици до шест месеца;
• бронхопулмонални прояви (с генерализиране на процеса в органите на гръдния кош) - кашлица (суха или с храчки), задух, хемоптиза;
• увеличени лимфни възли (цервикални, надключични, ингвинални); при палпация възлите са плътни, болезнени, без изместване. С прогресирането на заболяването могат да се образуват фистули и язви над лимфните възли и съседните тъкани;
• намаляване на нивата на хемоглобина под 100 g / l;
• храносмилателни разстройства: гадене, повръщане, запек или диария, загуба на апетит;
• болки в костите и ставите.

Такава клинична картина може да се прояви и при други заболявания, но ако пациентът е ХИВ-позитивен, тогава наличието на поне един от изброените признаци може да показва консумация. В този случай е необходимо да се извърши набор от диагностични мерки за потвърждаване на диагнозата:

• стандартни процедури:

1. преглед от фтизиатър,
2. общи клинични изследвания на кръв и урина,
3. рентгенова снимка на гръдния кош в две проекции,
4. бактериологично изследване на храчки,
5. оценка на кожната реакция към туберкулинов тест;

• специални процедури:

1. ензимен имуноанализ, PCR или плазмен анализ за микобактерии,
2. бронхоскопия с биопсия при необходимост,
3. Ултразвук на коремните органи,
4. ЯМР на вътрешни органи, стави, гръбначен стълб или мозък,
5. MSCT на гърдите,
6. биопсия на лимфни възли, костен мозък, далак.

Опасностите от съчетаването на туберкулоза и ХИВ

Опасността се крие в сложността на диагнозата, нетипичната клинична картина, светкавичното протичане и тежестта на усложненията. Ако при първоначално здрав човек преходът от един стадий и форма на туберкулоза към друг може да отнеме няколко години, то при ХИВ-инфектиран пациент проявата на консумация може да настъпи веднага на последните нелечими етапи..

Най-критична за пациента е комбинацията от две диагнози - туберкулоза и СПИН. Обикновено, когато са заразени с бацила на Кох на етапа на СПИН, не са засегнати белите дробове, а лимфните възли, костите, сърцето и други органи. Почти невъзможно е да се излекува такъв комплекс от заболявания, става трудно дори да се поддържа физическата активност и нормалния живот на пациента. Продължителността на живота в този случай се намалява до няколко месеца..

Туберкулоза и ХИВ при деца

В комбинация помежду си, туберкулозата и ХИВ са 6 пъти по-склонни да бъдат фатални при деца, отколкото при възрастни. Обикновено бебетата придобиват ХИВ вътреутробно или по време на раждане от ХИВ-заразена майка. Ако майката е водила асоциален начин на живот или е била наркоманка, тогава има голяма вероятност да има недоносено бебе със съпътстваща инфекция (в допълнение към ХИВ) - вирусен хепатит, токсоплазмоза, гъбични заболявания, сифилис. Неоформената имунна система на новородено не може да се справи с такъв набор от диагнози и ако туберкулозата се добави към този списък, тогава детето практически няма шансове за оцеляване.

Обикновено здравите новородени се ваксинират с BCG, ваксина срещу консумация, приготвена от отслабени микобактерии, на 3-5 ден от живота. Но ако детето се роди от ХИВ-заразена майка, тогава такава ваксинация не може да се направи: състояние на имунна недостатъчност ще провокира развитието на туберкулоза дори от отслабени патогени.

Характеристики на предписаното лечение

Обикновено за лечение на туберкулоза при пациенти, заразени с ХИВ, се използват същите схеми, както при ХИВ-отрицателни пациенти. Разликата е, че при пациенти с комбинирани диагнози страничните ефекти на лекарствата са по-често и по-изразени. Съпътстващите патологии (особено кандидоза на стомашно-чревния тракт и хепатит) възпрепятстват лечението изцяло: поради нарушена чернодробна и бъбречна функция, лекарствата се „усвояват“ зле от организма. Едновременното приложение на много токсични лекарства се понася зле от пациентите, поради което на първо място те третират консумацията (като по-бързо развиваща се болест от ХИВ). След стабилизиране на състоянието на пациента или постигане на ремисия за туберкулоза, продължете анти-HIV терапията.

Високата смъртност при туберкулоза и ХИВ обикновено се свързва не с неефективността на противотуберкулозната или антиретровирусна терапия, а с тежкия ход на всички съпътстващи диагнози при ХИВ.

Профилактиката на туберкулозата сред ХИВ-инфектираните пациенти е от първостепенно значение. Могат да бъдат идентифицирани няколко ключови области:

• Най-добрият и най-ефективен метод за профилактика е навременното и компетентно лечение на ХИВ: като същевременно поддържа CD4 лимфоцитите на високо ниво, рискът от заразяване с туберкулоза намалява, тъй като имунната система все още е в състояние да устои на болестта.
• Изключване на контакт с пациенти с туберкулоза, което предполага промяна в начина на живот - отказ от наркотици, промяна на социалния кръг, спазване на лекарските предписания и режим.
• Превантивни прегледи и прегледи.
• Ако ХИВ-инфектираните пациенти имат неактивен стадий на заболяването (латентна инфекция с бацила на Кох), тогава химиопрофилактиката на туберкулозата е задължителна.

Спазването на прости мерки и навременният достъп до лекар може да спаси пациента от тежките последици от свързаната с ХИВ туберкулоза и значително да увеличи продължителността и качеството на живот..