Белодробна емболия (РЕ) - симптоми и лечение

Какво представлява белодробната емболия (PE)? Ще анализираме причините за появата, диагностиката и методите на лечение в статията на д-р М. В. Гринберг, кардиолог с 31-годишен опит.

Определение на болестта. Причини за заболяването

Белодробната емболия (РЕ) е запушване на артериите на белодробната циркулация от кръвни съсиреци, образувани във вените на системната циркулация и в десните части на сърцето, донесени с кръвния поток. В резултат на това кръвоснабдяването на белодробната тъкан спира, развива се некроза (тъканна смърт), възниква инфаркт-пневмония, дихателна недостатъчност. Увеличава се натоварването на дясното сърце, развива се десентрикуларна циркулаторна недостатъчност: цианоза (синя кожа), оток в долните крайници, асцит (натрупване на течност в коремната кухина). Болестта може да се развие остро или постепенно, в продължение на няколко часа или дни. При тежки случаи развитието на ПЕ настъпва бързо и може да доведе до рязко влошаване на състоянието и смърт на пациента..

Всяка година 0,1% от населението на света умира от PE. По отношение на честотата на смъртните случаи заболяването е на второ място след исхемичната болест на сърцето (коронарна артериална болест) и инсулта. Умират повече пациенти с белодробна емболия, отколкото тези със СПИН, рак на гърдата, рак на простатата и пътнотранспортни произшествия, взети заедно. По-голямата част от пациентите (90%), починали от ПЕ, не са получили правилната диагноза навреме и не са получили необходимото лечение. PE често се появява там, където не се очаква - при пациенти с некардиологични заболявания (травма, раждане), усложняващи техния ход. Смъртността при ПЕ достига 30%. С навременното оптимално лечение смъртността може да бъде намалена до 2-8%. [2]

Проявата на заболяването зависи от размера на кръвните съсиреци, внезапността или постепенната поява на симптомите, продължителността на заболяването. Курсът може да бъде много различен - от асимптоматичен до бързо прогресиращ, до внезапна смърт.

TELA е призрачна болест, която носи маски на други заболявания на сърцето или белите дробове. Клиниката може да бъде подобна на инфаркт, наподобяваща бронхиална астма, остра пневмония. Понякога първата проява на заболяването е деснокамерна циркулаторна недостатъчност. Основната разлика е внезапното начало при липса на други видими причини за увеличаване на задуха.

PE обикновено се развива в резултат на дълбока венозна тромбоза, която обикновено предшества 3-5 дни преди началото на заболяването, особено при липса на антикоагулантна терапия.

Рискови фактори за белодробна емболия

При диагностицирането се взема предвид наличието на рискови фактори за тромбоемболия. Най-значимите от тях: фрактура на шийката или крайника на бедрената кост, подмяна на тазобедрената става или коляното, голяма операция, травма или мозъчно увреждане.

Опасните (но не толкова силни) фактори включват: артроскопия на коляното, централен венозен катетър, химиотерапия, хронична сърдечна недостатъчност, хормонозаместителна терапия, злокачествени тумори, орални контрацептиви, инсулт, бременност, раждане, следродилен период, тромбофилия. При злокачествени новообразувания честотата на венозната тромбоемболия е 15% и е втората водеща причина за смърт при тази група пациенти. Химиотерапевтичното лечение увеличава риска от венозна тромбоемболия с 47%. Непровокираната венозна тромбоемболия може да бъде ранна проява на злокачествено новообразувание, което се диагностицира в рамките на една година при 10% от пациентите с епизод на ПЕ. [2]

Най-безопасните, но все пак рискови фактори включват всички състояния, свързани с продължително обездвижване (обездвижване) - продължителна (повече от три дни) почивка в леглото, пътуване с въздух, старост, разширени вени, лапароскопски интервенции. [3]

Няколко рискови фактора са често срещани при артериалната тромбоза. Това са същите рискови фактори за усложнения от атеросклероза и хипертония: тютюнопушене, затлъстяване, заседнал начин на живот, както и захарен диабет, хиперхолестеролемия, психологически стрес, ниско ниво на консумация на зеленчуци, плодове, риба, ниско ниво на физическа активност.

Колкото по-възрастен е пациентът, толкова по-вероятно е заболяването да се развие..

И накрая, днес е доказано съществуването на генетично предразположение към PE. Хетерозиготната форма на полиморфизъм на фактор V увеличава трикратно риска от първоначална венозна тромбоемболия, а хомозиготната форма 15-20 пъти.

Най-значимите рискови фактори, допринасящи за развитието на агресивна тромбофилия, включват антифосфолипиден синдром с увеличаване на антикардиолипиновите антитела и дефицит на естествени антикоагуланти: протеин С, протеин S и антитромбин III.

Белодробни симптоми на тромбоемболия

Симптомите на заболяването са разнообразни. Няма нито един симптом, при наличието на който е било възможно да се каже със сигурност, че пациентът има ПЕ.

При белодробна емболия могат да се появят болки, подобни на ретростернален инфаркт, задух, кашлица, хемоптиза, артериална хипотония, цианоза, синкоп (припадък), които могат да се появят и при други различни заболявания.

Диагнозата често се поставя, след като е изключен остър миокарден инфаркт. Характерна особеност на задуха при белодробна емболия е появата му без връзка с външни причини. Например пациентът отбелязва, че не може да се качи на втория етаж, въпреки че го е направил без усилие предния ден. С поражението на малките клонове на белодробната артерия, симптомите в самото начало могат да бъдат изтрити, неспецифични. Само на 3-5-ия ден има признаци на белодробен инфаркт: болка в гърдите; кашлица; хемоптиза; появата на плеврален излив (натрупване на течност във вътрешната телесна кухина). Фебрилен синдром възниква между 2 и 12 дни.

Пълният комплекс от симптоми се среща само при всеки седми пациент, но 1-2 признака се откриват при всички пациенти. С поражението на малки клонове на белодробната артерия диагнозата, като правило, се поставя само на етапа на формиране на белодробен инфаркт, т.е. след 3-5 дни. Понякога пациенти с хронична белодробна емболия се наблюдават дълго време от пулмолог, докато навременната диагноза и лечение може да намали задуха, да подобри качеството на живот и прогнозата.

Следователно, за да се минимизират разходите за диагностика, са разработени скали за определяне на вероятността от заболяване. Тези скали се считат за почти еднакви, но женевският модел се оказва по-приемлив за амбулаторни пациенти, а скалата P.S.Wells - за стационарни пациенти. Те са много лесни за използване и включват както основните причини (тромбоза на дълбоки вени, анамнеза за новообразувания), така и клинични симптоми.

Успоредно с диагнозата ПЕ, лекарят трябва да определи източника на тромбоза и това е доста трудна задача, тъй като образуването на кръвни съсиреци във вените на долните крайници често е безсимптомно.

Патогенезата на белодробната емболия

Патогенезата се основава на механизма на венозна тромбоза. Кръвните съсиреци във вените се образуват в резултат на намаляване на скоростта на венозния кръвен поток поради спирането на пасивното свиване на венозната стена при липса на мускулни контракции, разширени вени, компресия на техните обемни образувания. Към днешна дата лекарите не могат да диагностицират разширени вени на малкия таз (при 40% от пациентите). Венозна тромбоза може да се развие, когато:

• нарушение на коагулационната система на кръвта - патологично или ятрогенно (получено в резултат на лечението, а именно, когато приемате HPTH);
• увреждане на съдовата стена поради травма, хирургични интервенции, тромбофлебит, поражението му от вируси, свободни радикали по време на хипоксия, отрови.

Кръвни съсиреци могат да бъдат открити с помощта на ултразвук. Опасни са тези, които са прикрепени към стената на съда и се движат в лумена. Те могат да се отделят и да се придвижат с кръвния поток в белодробната артерия. [1]

Хемодинамичните последици от тромбозата се проявяват, когато са засегнати повече от 30-50% от обема на белодробното легло. Емболизацията на белодробните съдове води до увеличаване на съпротивлението в съдовете на белодробната циркулация, увеличаване на натоварването на дясната камера и образуването на остра деснокамерна недостатъчност. Тежестта на увреждането на съдовото легло обаче се определя не само и не толкова от обема на артериалната тромбоза, но от хиперактивация на неврохуморалните системи, повишено отделяне на серотонин, тромбоксан, хистамин, което води до вазоконстрикция (стесняване на лумена на кръвоносните съдове) и рязко повишаване на налягането в белодробната артерия. Трансферът на кислород страда, появява се хиперкапния (нивото на въглероден диоксид в кръвта се увеличава). Дясната камера е разширена (разширена), възниква трикуспидална недостатъчност, нарушение на коронарния кръвен поток. Намален сърдечен дебит, което води до намаляване на пълненето на лявата камера с развитието на нейната диастолна дисфункция. Развиващата се системна хипотония (намаляване на кръвното налягане) може да бъде придружена от припадък, колапс, кардиогенен шок, до клинична смърт.

Възможното временно стабилизиране на кръвното налягане създава илюзията за хемодинамичната стабилност на пациента. След 24-48 часа обаче се развива втора вълна на спада на кръвното налягане, причината за която е повтаряща се тромбоемболия, продължаваща тромбоза поради недостатъчна антикоагулантна терапия. Системната хипоксия и недостатъчност на коронарната перфузия (кръвен поток) причиняват порочен кръг, водещ до прогресия на деснокамерна циркулаторна недостатъчност.

Малките емболии не влошават общото състояние; те могат да се проявят като хемоптиза, ограничен инфаркт-пневмония. [пет]

Класификация и етапи на развитие на белодробна тромбоемболия

Има няколко класификации на ПЕ: по тежестта на процеса, по обема на засегнатото легло и по скоростта на развитие, но всички те са трудни за клинична употреба..

Следните видове PE се различават по обема на засегнатото съдово легло:

1. Масивна - емболът е локализиран в основния ствол или основните клонове на белодробната артерия; Засегнати са 50-75% от канала. Състоянието на пациента е изключително трудно, има тахикардия и намаляване на кръвното налягане. Има развитие на кардиогенен шок, остра дяснокамерна недостатъчност, характеризираща се с висока смъртност.
2. Емболия на лобарната или сегментните клонове на белодробната артерия - 25-50% от засегнатото легло. Всички симптоми са налице, но кръвното налягане не е ниско.
3. Емболия на малки клонове на белодробната артерия - до 25% от засегнатото легло. В повечето случаи тя е двустранна и най-често безсимптомна, както и повтаряща се или повтаряща се.

Клиничният ход на белодробната емболия е остър („фулминант“), остър, подостър (продължителен) и хроничен рецидивиращ. Като правило скоростта на заболяването е свързана с обема на тромбоза на клоните на белодробните артерии..

Според тежестта се различават тежко (регистрирано при 16-35%), умерено (при 45-57%) и леко (при 15-27%) развитие на заболяването.

Стратификацията на риска по съвременни скали (PESI, sPESI), която включва 11 клинични показателя, е от по-голямо значение за определяне на прогнозата на пациентите с ПЕ. Въз основа на този индекс пациентът принадлежи към един от петте класа (I-V), при които 30-дневната смъртност варира от 1 до 25%.

Усложнения на белодробна емболия

Острото PE може да причини сърдечен арест и внезапна смърт. С постепенно развитие се появява хронична тромбоемболична белодробна хипертония, прогресивна деснокамерна циркулаторна недостатъчност.

Хроничната тромбоемболична белодробна хипертония (CTEPH) е форма на заболяването, при която се появява тромботична обструкция на малки и средни клонове на белодробната артерия, в резултат на което налягането в белодробната артерия се увеличава и натоварването на дясното сърце (предсърдие и вентрикула) се увеличава.

CTEPH е уникална форма на заболяването, тъй като може да бъде потенциално лечима с хирургични и терапевтични методи. Диагнозата се установява въз основа на данни за катетеризация на белодробната артерия: повишаване на налягането в белодробната артерия над 25 mm Hg. Чл., Увеличаване на белодробно съдово съпротивление над 2 единици на Wood, откриване на емболи в белодробните артерии на фона на продължителна антикоагулантна терапия за повече от 3-5 месеца.

Сериозно усложнение на CTEPH е прогресивната деснокамерна недостатъчност на кръвообращението. Характеризира се със слабост, сърцебиене, намалена толерантност към упражнения, поява на отоци в долните крайници, натрупване на течност в коремната кухина (асцит), гръдния кош (хидроторакс), сърдечната торбичка (хидроперикард). В същото време няма задух в хоризонтално положение, няма застой на кръв в белите дробове. Често именно с тези симптоми пациентът първо идва при кардиолога. Няма данни за други причини за заболяването. Дългосрочната декомпенсация на кръвообращението причинява дегенерация на вътрешните органи, протеинов глад и загуба на тегло. Прогнозата най-често е неблагоприятна, възможна е временна стабилизация на състоянието на фона на медикаментозна терапия, но резервите на сърцето бързо се изчерпват, отокът прогресира, продължителността на живота рядко надвишава 2 години.

Диагностика на белодробната емболия

Диагностичните методи, прилагани при конкретни пациенти, зависят преди всичко от определянето на вероятността от ПЕ, тежестта на състоянието на пациента и възможностите на медицинските институции.

Диагностичният алгоритъм е представен в проучването PIOPED II от 2014 г. (Проспективното изследване на белодробната емболия). [1]

На първо място по диагностична стойност е електрокардиографията, която трябва да се извършва при всички пациенти. Патологични промени на ЕКГ - остро претоварване на дясното предсърдие и вентрикула, сложни нарушения на ритъма, признаци на недостатъчност на коронарния кръвен поток - позволяват да се подозира заболяването и да се избират правилните тактики, определящи тежестта на прогнозата.

Оценката на размера и функцията на дясната камера, степента на трикуспидална недостатъчност чрез ехокардиография позволява да се получи важна информация за състоянието на кръвния поток, налягането в белодробната артерия, изключва други причини за тежкото състояние на пациента, като тампонада на перикарда, дисекция (дисекция) на аортата и други. Това обаче не винаги е осъществимо поради тесния ултразвуков прозорец, затлъстяването на пациентите, невъзможността да се организира денонощна ултразвукова служба, често с липсата на трансезофагеален сензор..

D-димерният анализ се оказа изключително важен при съмнение за PE. Тестът обаче не е абсолютно специфичен, тъй като се откриват повишени резултати и при липса на тромбоза, например при бременни жени, възрастни хора, с предсърдно мъждене и злокачествени новообразувания. Следователно, това проучване не е показано за пациенти с голяма вероятност от заболяване. Въпреки това, с малка вероятност тестът е достатъчно информативен, за да изключи образуването на тромби в съдовото легло..

За да се определи дълбоката венозна тромбоза, ултразвукът на вените на долните крайници има висока чувствителност и специфичност, която за скрининг може да се извърши в четири точки: ингвиналната и подколенната област от двете страни. Увеличаването на изследваната площ увеличава диагностичната стойност на метода.

Компютърната томография на гръдния кош със съдов контраст е високоефективен метод за диагностициране на белодробна тромбоемболия. Позволява визуализация както на големи, така и на малки клонове на белодробната артерия.

Ако е невъзможно да се извърши КТ на гръдния кош (бременност, непоносимост към йодсъдържащи контрастни вещества и др.), Е възможно да се извърши планарната вентилационно-перфузионна (V / Q) белодробна сцинтиграфия. Този метод може да бъде препоръчан за много категории пациенти, но днес той остава недостъпен..

В момента най-информативният метод са сондирането на дясно сърце и ангиопулмонографията. С негова помощ можете точно да определите както факта на емболия, така и обема на лезията. [6]

За съжаление не всички клиники са оборудвани с изотопни и ангиографски лаборатории. Но прилагането на скринингови техники при първоначалното лечение на пациента - ЕКГ, обикновена рентгенова снимка на гръдния кош, ултразвук на сърцето, ултразвук на вените на долните крайници - позволява на пациента да бъде насочен към MSCT (многоспирална спирална компютърна томография) и по-нататъшно изследване.

Лечение на белодробна емболия

Основната цел на лечението за белодробна емболия е да се спаси живота на пациента и да се предотврати образуването на хронична белодробна хипертония. На първо място, за това е необходимо да се спре процесът на тромбоза в белодробната артерия, който, както бе споменато по-горе, не се случва едновременно, а в рамките на няколко часа или дни..

При масивна тромбоза е показано възстановяване на проходимостта на запушени артерии - тромбектомия, тъй като това води до нормализиране на хемодинамиката.

За определяне на терапевтичната стратегия се използват скалите за определяне на риска от смърт в ранния период PESI, sPESI. Те дават възможност да се идентифицират групи пациенти, за които е посочена извънболнична помощ или за които е необходима хоспитализация с MSCT, спешна тромботична терапия, хирургична тромбектомия или перкутанна вътресъдова интервенция..

Белодробна емболия (PE)

Главна информация

Белодробна емболия (PE, белодробна емболия) е запушване на една или повече белодробни артерии с кръвни съсиреци от всякакъв произход, най-често се срещат в големи вени на краката или малкия таз.

Рискови фактори за ПЕ са патологични състояния, при които има нарушено връщане на венозна кръв, увреждане на съдовия ендотел или ендотелна дисфункция и хиперкоагулируеми нарушения..

Симптомите на белодробната емболия са неспецифични и включват задух, плевритна болка, а в по-тежки случаи виене на свят, замаяност, синкоп, спиране на сърцето и спиране на дишането. Симптомите на ПЕ също са неспецифични и включват учестено повърхностно дишане, повишен сърдечен ритъм и в по-тежки случаи понижение на кръвното налягане (артериална хипотония).

Белодробната емболия се диагностицира с помощта на КТ ангиография, вентилационна перфузионна белодробна сцинтиграфия и понякога белодробна артериография.

Белодробната емболия се лекува с антикоагуланти, понякога се използват тромболитици или съсирекът се отстранява хирургично. В случаите, когато антикоагулантното лечение е противопоказано, в лумена на долната куха вена се инсталира кавален филтър (кава филтър).

Превантивните мерки включват използването на антикоагуланти и / или устройства за механично компресиране, прилагани върху пищялите на стационарни пациенти.

Белодробни симптоми на тромбоемболия

Белодробната артерия играе критична роля в доставката на кръвта в белите дробове за попълване на кислорода, така че препятствието на кръвния поток в този кръвоносен съд засяга белите дробове и сърцето и причинява симптоми на ниско съдържание на кислород в останалата част на тялото.

В най-честите случаи се наблюдават следните симптоми на белодробна емболия:

• задух, който започва внезапно, обикновено в рамките на няколко секунди след PE;
• внезапна, силна болка в гърдите;
• кашлица;
• кашляне на кръв;
• плеврит болка в гърдите, която се влошава при вдишване;
• хрипове и свистене в белите дробове (гръден кош);
• ниско кръвно налягане
• учестен пулс (тахикардия)
• учестено дишане (задух);
• син или блед вид на устните и пръстите (цианоза);
• сърдечни аритмии (аномалии в сърдечния ритъм), като предсърдно мъждене и свързани симптоми или сериозни последици (напр. объркване, загуба на съзнание);
• признаци или симптоми на дълбока венозна тромбоза в единия или двата крака.

Тежестта на белодробната емболия обикновено се определя от размера на обструкцията. Ако белодробната емболия е обширна, случаят често се описва като масивна PE. Това може да причини значително запушване на белодробната артерия, което да доведе до тежки сърдечно-съдови нарушения, опасни спадове на кръвното налягане и тежки спада на кислорода в кръвта или липсата на кислород, което засяга мозъка и останалата част от тялото..

По-малката белодробна емболия причинява по-малко значими симптоми, но все пак е спешна медицинска помощ, която може да бъде фатална, ако не се лекува. По-малките кръвни съсиреци обикновено блокират един от по-малките клонове на белодробната артерия и могат напълно да затворят малък белодробен съд, което в крайна сметка води до белодробен инфаркт, смърт на част от белодробната тъкан.

Причини за белодробна емболия

Кръвните съсиреци, наречени тромбоемболии, които задействат PE, обикновено са резултат от дълбока венозна тромбоза (DVT) в слабините или бедрото.

Дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия.

Смята се, че около 50% от хората с нелекуван ДВТ имат белодробна емболия.

Белодробната емболия обикновено е резултат от дълбока венозна тромбоза, която може да има различни причини. Ако кръвен съсирек (кръвен съсирек), който се образува в голяма вена, се разкъсва (емболизира), преминава през дясната страна на сърцето и се установява в белодробната система, той се превръща в ембола в белодробната артерия.

Белодробната емболия и дълбоката венозна тромбоза са толкова тясно свързани, че ако лекарят диагностицира или подозира едно от тези състояния, той незабавно търси доказателства за друго състояние.

Редки причини.

Рядко заболяване или състояние, различно от дълбока венозна тромбоза, може да причини белодробна емболия, което от своя страна може да причини сериозно заболяване или смърт. Това обаче се случва и те включват:

• Мастна емболия. Когато мастната тъкан е повредена или манипулирана, може да възникне мастна емболия, която да накара мастните клетки да навлязат в кръвния поток, където след това да навлязат в белодробната циркулация. Най-честата причина за мастна емболия е фрактура на таза или дългите кости, които са с високо съдържание на мазнини в костния мозък..
• Въздушна емболия. Ако въздухът попадне в циркулацията, той може да затвори белодробната артерия или друга артерия. Парадоксалната въздушна емболия може да е резултат от почти всякакъв вид операция или да се появи при водолази, които се изкачват твърде бързо от дълбините.
• Емболия на околоплодната течност. Рядко амниотичната течност може да навлезе в циркулацията по време на труден труд и да причини остра белодробна емболия. За съжаление това събитие е много необичайно, изключително животозастрашаващо.
• Емболия на раковите клетки. Ако раковите клетки влязат в кръвообращението в голям брой, те могат да блокират белодробните съдове. Това усложнение от рак обикновено се появява само при хора с почти краен стадий на заболяването..

Рискови фактори

Тъй като белодробната емболия почти винаги е резултат от дълбока венозна тромбоза, рисковите фактори за двете състояния са почти идентични..

Те включват рискови фактори, свързани с начина на живот на човека, включително:

• Без физическа активност. Обикновено заседналият начин на живот допринася за развитието на венозна недостатъчност, което предразполага към образуването на кръвни съсиреци в основните вени.
• Наднормено тегло. Твърде голямото тегло също допринася за натрупването на кръв във вените на долните крайници..
• Пушене. Пушенето причинява възпаление в кръвоносните съдове, което може да доведе до излишно съсирване. Всъщност пушенето е особено мощен рисков фактор за нарушения на кървенето..

В допълнение към тези хронични рискови фактори за начина на живот има и други състояния, които могат значително да увеличат риска от белодробна емболия. Някои от тези рискове са временни или ad hoc; други представляват по-хроничен, дългосрочен риск от белодробна емболия:

• скорошна операция, хоспитализация или травма, водещи до продължително обездвижване;
• дълги пътувания, които водят до продължително седене;
• травма, която причинява увреждане на тъканите, което може да доведе до образуване на кръвни съсиреци
• бременност;
• лекарства, особено противозачатъчни хапчета, хормонозаместителна терапия, тестостеронови добавки, тамоксифен и антидепресанти;
• хронично чернодробно заболяване;
• хронично бъбречно заболяване;
• сърдечно-съдови заболявания, особено сърдечна недостатъчност;
• анамнеза за дълбока венозна тромбоза или белодробна емболия;
• определени генетични състояния, те могат да направят кръвта хиперкоагулируема (склонна към съсирване).

Всеки, който има някое от тези състояния, трябва да положи всички усилия за намаляване на рисковите фактори, за да намали вероятността от развитие на венозна тромбоза и тромбоемболия. Важно е да спортувате много, да държите теглото под контрол и да не пушите.

Диагностика

Диагнозата на ПЕ започва с клинична оценка от лекар и след това може да включва специализирани тестове, които могат да потвърдят или изключат диагнозата.

Клинична оценка.

Първата стъпка при диагностицирането на ПЕ е преценката на лекаря дали има вероятност лицето да има ПЕ или не. Лекарят прави тази оценка, като взема задълбочена медицинска история, оценява рисковите фактори за дълбока венозна тромбоза (DVT), прави физически преглед, измерва концентрацията на кислород в кръвта и евентуално прави ултразвук за откриване на DVT.

Неинвазивни тестове

След клинична оценка от лекар може да са необходими специални тестове като кръвни тестове или образни тестове.

• D-димерен анализ. Ако се смята, че шансът за тромбоемболия е нисък, Вашият лекар може да назначи тест за D-димер. D-димерният тест е кръвен тест, който измерва наличието на необичайно ниво на съсирваща активност в кръвта, което се очаква, ако човек има DVT или PE. Ако клиничната вероятност за PE е ниска и тестът за D-димера е отрицателен, PE може да бъде изключен и лекарят ще започне да разглежда други възможни причини за симптоми..

Ако вероятността от РЕ се счита за висока или ако тестът с D-димер е положителен, тогава обикновено се прави V / Q сканиране (вентилация / перфузионно сканиране) или компютърна томография (CT) на гръдния кош..

• V / Q сканиране: V / Q сканиране е белодробно сканиране, което използва радиоактивно багрило, инжектирано във вена, за да оцени притока на кръв в белодробната тъкан. Ако белодробната артерия е частично блокирана от ембола, по-малко радиоактивно багрило ще попадне в съответната част на белодробната тъкан, която може да се покаже на екрана.
• Компютърна томография (КТ): КТ е неинвазивна компютърна рентгенова процедура, която позволява на лекаря да визуализира белодробните артерии, за да види дали има препятствие, причинено от емболия.
• Белодробна ангиограма: Белодробната ангиограма отдавна се счита за златен стандарт за откриване на ПЕ. Ако диагнозата е неясна след описаните по-горе тестове, лекарят може да назначи белодробна ангиография.

Лечение на белодробна емболия

След като диагнозата белодробна емболия е потвърдена, терапията започва незабавно. Ако има много голяма вероятност от белодробна емболия, може да се започне медицинска терапия дори преди диагнозата да бъде потвърдена..

Кръвни разтворители - антикоагуланти.

Основното лечение за белодробна емболия е използването на антикоагуланти, които разреждат кръвта, за да се предотврати по-нататъшното съсирване на кръвта..

Разредителите на кръв, които обикновено се използват за лечение на ПЕ, са или интравенозен хепарин, или производно на хепарин, които могат да се прилагат чрез подкожно инжектиране, като Arixtra или Fondaparinux.

Семейството на хепариновите лекарства осигурява незабавни антикоагулантни ефекти и помага за предотвратяване на допълнителни кръвни съсиреци.

Тромболитична терапия.

Когато PE е тежко и причинява сърдечно-съдова нестабилност, антикоагулантната терапия често е недостатъчна. В тези ситуации се използват мощни средства за разрушаване на съсиреци, наречени тромболитици. Тези лекарства включват фибринолитични агенти като стрептокиназа, които са предназначени да разтворят кръвен съсирек, който блокира белодробната артерия..

Тромболитичната терапия крие значително по-голям риск от антикоагулантната терапия, включително висок риск от сериозни усложнения. Ако белодробната емболия е достатъчно сериозна и животозастрашаваща, потенциалните ползи от това лечение могат да надхвърлят страничните ефекти на тази група лекарства.

Хирургия.

Хирургията е метод, който може директно да премахне кръвен съсирек. Най-често срещаната хирургична процедура, наречена хирургична емболектомия, е доста рискована и не винаги е ефективна, така че е предназначена за хора, които имат много малък шанс да оцелеят без операция..

Предотвратяване

Профилактиката на белодробната емболия е превенция на дълбока венозна тромбоза; необходимостта от него зависи от рисковете на пациента, включително:

• вид и продължителност на операцията;
• съпътстващи заболявания, включително рак и хиперкоагулируеми нарушения;
• наличието на централен венозен катетър;
• История на DVT или PE.

Легналите пациенти и пациентите, подложени на операция, особено ортопедична хирургия, имат предимство и повечето от тези пациенти могат да бъдат идентифицирани преди образуването на кръвен съсирек. Превантивните препоръки включват ниски дози нефракциониран хепарин, хепарини с ниско молекулно тегло, варфарин, фондапаринукс, перорални антикоагуланти (ривароксабан, апиксабан, дабигатран), използване на компресионни устройства или еластични компресионни чорапи.

Изборът на лекарство или устройство зависи от различни фактори, включително популация от пациенти, предполагаем риск, противопоказания (като риск от кървене), относителна цена и лекота на употреба..

Здравите хора, които просто искат да се предупредят срещу това заболяване, трябва да се подлагат на постоянна диагностика (1 път на всеки 6 месеца), да тренират, да поддържат теглото си под контрол и да не забравят.

Прогноза за цял живот

Шансът за смърт от белодробна емболия е много нисък, но масивна белодробна емболия може да причини внезапна смърт. Повечето смъртни случаи настъпват преди диагностицирането на заболяването, обикновено в рамките на часове след емболията. Важни фактори за определяне на прогнозата за живота включват:

• размера на оклузията;
• размерът на запушените белодробни артерии;
• броят на запушените белодробни артерии;
• ефектът от състоянието върху способността на сърцето да изпомпва кръв;
• общо здраве на човека.

Всеки със сериозен сърдечен или белодробен проблем е изложен на повишен риск от смърт от белодробна емболия. Човек с нормална белодробна и сърдечна функция обикновено оцелява, ако запушването не блокира половината или повече от белодробните артерии.

Белодробна емболия (PE): симптоми, лечение и диагностика

Тромбоемболия на белодробната артерия е запушване на съд и неговите клонове от тромботични маси, източник на които са вените на системната циркулация или камерите на сърцето. Вероятността от ПЕ се увеличава от много соматични заболявания и хирургични интервенции, както и от индивидуални характеристики. С оглед на неспецифичността на симптомите, особено важно е да бъдете предпазливи по отношение на промените в здравословното състояние, особено за пациентите в риск: тромбоемболията е изключително опасно състояние с бърз ход и висок риск от смърт.

Причините за развитието на PE

Венозната тромбоемболия е заболяване, което се развива вторично в резултат на образуването на кръвен съсирек в други части на кръвоносната система и последващото му отделяне. Най-честата причина за белодробна емболия е дълбокото запушване на вените в долните крайници..

Причините за тромбозата също се наричат ​​триада на Вирхов:

• намаляване на скоростта на кръвния поток;
• повишено съсирване на кръвта;
• нарушение на целостта на съдовата стена.

Основните причини за тромбоемболия са:

• флевризъм;
• наднормено тегло (увеличеното натоварване на сърцето води до развитие на застояли процеси, атеросклеротичните отлагания върху съдовата стена могат да причинят тромбоза и емболия);
• сърдечна недостатъчност;
• новообразувания, притискащи кръвоносните съдове;
• компресирането на съдовете от матката и образуването на венозен застой увеличава вероятността от тромбоза и тромбоемболия по време на бременност;
• пушене: под въздействието на никотин съдовете се спазмират, развива се венозна конгестия;
• захарен диабет допринася за нарушаване на липидния метаболизъм, холестеролът се отлага върху съдовата стена, което нарушава кръвообращението;
• в нарушение на липидния метаболизъм, тромбозата и тромбоемболията се развиват като усложнение на атеросклерозата;
• продължителното обездвижване нарушава работата на сърцето и кръвоносните съдове, насърчава развитието на застояли процеси: почивка в леглото за повече от 7 дни при пациентите в общ план или 3 дни при пациенти с белодробна патология увеличава риска от тромбоза и тромбоемболия;
• повишени нива на фибриноген;
• полицитемия;
• приемът на редица лекарства повишава способността за съсирване на кръвта: някои хормонални лекарства, включително орални контрацептиви;
• повишаването на вискозитета на кръвта води до повишена агрегация на неговите елементи, това се случва при дехидратация, прекомерна употреба на диуретици, както и при повишена еритропоеза - повишено образуване на червени кръвни клетки, което води до съдово преливане, повишено натоварване на сърцето;
• тромбоемболия след операция: увреждане на съдовата стена възниква по време на различни хирургични процедури (ендоваскуларни интервенции, стентиране, поставяне на катетър);
• бактериални и вирусни патогени, хипоксия и системни възпалителни реакции са вредни за съдовата стена.

PE е по-вероятно да засегне жените - два пъти по-често от мъжете. Освен това се наблюдава увеличаване на честотата на тромбоемболия след 50-годишна възраст. Статистически е установено, че хората с втората кръвна група са по-склонни да страдат от PE.

В механизма на началото на заболяването могат да се разграничат няколко етапа:

• запушване на белодробната артерия или нейните клонове;
• повишаване на налягането в белодробните съдове;
• нарушение на обмяната на газ;
• развитие на недостиг на кислород;
• образуване на компенсаторно кръвообращение: анастомози и шунтове;
• преразпределение на кръвния поток;
• увеличаване на натоварването на сърцето;
• нарушение на кръвообращението в сърцето;
• исхемия и белодробен оток.

Класификация на белодробната емболия

Тромботичните маси, отделени от съдовата стена, могат да доведат до запушване на която и да е част от белодробната артерия и нейните клонове. Различават се няколко форми на PE в зависимост от местоположението на запушването:

• запушване на ствола на белодробната артерия - най-тежката форма, смъртност в 60-75% от случаите;
• запушването на големи клони води до блокиране на притока на кръв в лобовете на белия дроб, смъртността при тази форма на заболяването достига 6-10%;
• емболия на малки клонове на белодробната артерия - минимален риск от смърт.

В допълнение, има класификация на PE, базирана на степента на запушване на кръвообращението:

• малка форма - увреждане на по-малко от 25% от съдовете;
• субмасивна форма - от 30 до 50%;
• масивна белодробна емболия - над 50% лезия.

Белодробна емболия симптоми

Тромбоемболия на малки клонове на белодробната артерия често протича безсимптомно или има незначителни прояви под формата на треска, кашлица. Масивната форма на заболяването се проявява със сериозни нарушения на дихателните и сърдечните органи.

Опции за клиничния курс на ПЕ:

• светкавично развитие, пълно запушване на основния ствол или на двата клона, смъртта настъпва в рамките на няколко минути;
• остър - запушване на главния и част от лобарните клонове, появата на внезапна, бърза прогресия, дихателната, сърдечно-съдовата система и мозъкът страдат, състоянието трае около 3-5 дни, настъпват белодробни инфаркти;
• подостра - тромбоза на големи и средни клонове, на преден план излизат признаците на дихателна и сърдечна недостатъчност, симптомите се увеличават в продължение на няколко седмици, когато се появи многократна емболия, проявите продължават, често настъпва смърт;
• хронична - рецидивираща тромбоза на лобарните клони, тя се характеризира с постепенно повишаване на налягането в съдовете на малкия кръг, повтарящи се инфаркти в белодробната тъкан, пневмония и плеврит, поява на признаци на сърдечна недостатъчност.

Клиничните признаци на тромбоемболия са неспецифични, те често придружават други заболявания на белите дробове и сърдечно-съдовата система, така че трябва да сте бдителни при пациенти с рискови фактори.

Симптомите на тромбоемболия често наподобяват сърдечни и белодробни заболявания. Понякога, поради неспецифичността на проявите, PE не се диагностицира навреме, което води до усложнения. Една от последиците от тромбоемболия е хроничната белодробна хипертония, проявяваща се с недостиг на въздух по време на натоварване, слабост и повишена умора. Тежестта на признаците на белодробна емболия зависи от масивното увреждане на белодробната тъкан, вида и броя на засегнатите съдове, наличието на съпътстваща патология.

Симптоми на белодробна тромбоемболия:

• сърдечни нарушения: сърдечната честота е повече от 100 удара в минута, пациентът се оплаква от болка зад гръдната кост, предсърдно мъждене, екстрасистоли, чувство на пулсиране и подуване на вените на шията, кръвното налягане е намалено;
• нарушения на дихателната система: задух, засилено дишане (повече от 30 в минута), бледност на кожата поради хипоксия, синкав или сив оттенък, поява на хрипове, хемоптиза, кашлица, през първите 3 дни може да се развие белодробен инфаркт;
• треска - повишаване на телесната температура поради възпаление на белите дробове и техните мембрани;
• нарушения на стомашно-чревния тракт: хепатомегалия (увеличаване на размера на черния дроб), нарушение на перисталтиката, установен е синдром на дразнене на перитонеума (има остри болки в десния хипохондриум, оригване, повръщане, твърд стомах)
• имунологичен синдром: възпаление на белите дробове, плевра, кожни обриви.

Тежестта на симптомите определя тежестта на състоянието и прогнозата за пациента. Всички прояви трябва да се оценяват съвкупно; изолирано, те не могат да показват наличието на PE. Описаните симптоми са неспецифични за тромбоемболия, следователно, за да се установи правилната диагноза, лекарят събира цялата медицинска история на пациента, изяснява наличието на патология, която може да причини съдова тромбоза.

Въпреки полиморфизма на симптомите, има 4 признака, без които не може да се говори за наличие на ПЕ: задух, учестено дишане, тахикардия, болка.

Болезнените усещания могат да бъдат различни в зависимост от степента на увреждане на тъканите. При запушване на багажника на белодробната артерия болката е остра, разкъсваща. Подобни усещания възникват в резултат на компресия на нервите в стената на увредения съд. Може да се появи ретростернална болка, излъчваща се към ръката или лопатката. Белодробният инфаркт придружава болката, разпространена в целия гръден кош.

Тежест на PE

• леката форма се проявява вяло, засегнати са малки клонове, изтритите симптоми правят заболяването подобно на обостряне на бронхопулмонална патология, хронична сърдечна недостатъчност;
• умерена тежест няма такъв светкавичен ход като тежка форма, но изисква спешна медицинска помощ; задух, настъпва тахипнея, тахикардия, кръвното налягане намалява, появяват се болки в гърдите, цианоза на носогубния триъгълник на фона на бледността на лицето;
• Тежка форма: тежки симптоми, фулминантно протичане, загуба на съзнание, конвулсии.

Диагностика

Ако се подозира белодробна тромбоемболия, лекарят трябва да потвърди наличието на запушване, да определи местоположението му, да оцени състоянието на кръвообращението, да премахне заплахата за живота и да предпише необходимото лечение. Най-важният фактор, определящ резултата от заболяването, е времето от началото на заболяването до началото на терапията..

Тромбоемболията е трудна за диагностициране, поради което е важно да се оценят всички фактори, за това се провежда набор от мерки, като се започне с проучване и се установи анамнеза и се завърши с инструментални методи за изследване.

Ускореното дишане, задух, тахикардия, болка не са специфични симптоми, но в почти всички случаи на ПЕ те са налице, следователно, сравнявайки тези признаци с отделни фактори, предразполагащи към тромбоза, лекарят може да диагностицира белодробна емболия.

Стандартните диагностични методи (пълна кръвна картина, електрокардиография, оплаквания, наличие на хронични заболявания, предишни операции, рискови фактори за повишено образуване на тромби) позволяват да се подозира ПЕ при пациент.

Задължителен комплекс за ранна диагностика на ПЕ:

• подробен анализ на кръвта и урината (определят се промени, характерни за възпалението);
• анализ на кръвни газове;
• Холтер мониторинг;
• коагулограма;
• Рентгеновото изследване на гръдните органи позволява да се идентифицират симптомите на ПЕ, както и да се извърши диференциална диагноза;
• ултразвуково изследване на сърцето (EchoCG) може да открие промени в границите на сърцето, нарушена контрактилитет на миокарда, особености на кръвния поток и наличие на тромботични маси в кухините;
• ангиопулмонография (важен изследователски метод, който ви позволява да установите присъствието, местоположението и размера на тромб);
• определяне на нивото на D-димера (вещество, образувано по време на разграждането на фибрин) - увеличение на това вещество се установява при 90% от пациентите с ПЕ, но може да се открие и при някои други заболявания;
• ултразвуково изследване на съдовете на долните крайници помага да се определи източникът на ембола, ако е необходимо, изследването се допълва от ултразвукова доплерография (за оценка на кръвния поток);
• контрастна флебография (за откриване на източника на тромба);
• компютърна томография с въвеждане на контраст определя местоположението на тромба;
• използване на ядрено-магнитен резонанс за визуализиране на белодробните съдове и локализиране на мястото на емболия;
• перфузионната сцинтиграфия ви позволява да оцените степента на насищане на белите дробове с радионуклиди, въведени интравенозно преди изследването - това ви позволява да откриете области на белодробен инфаркт;
• определяне на кардиоспецифични маркери (повишените тропонини са признак за увреждане на миокарда);
• ЕКГ за белодробна емболия още в ранните стадии на заболяването разкрива тахикардия, признаци на повишен стрес върху дясното сърце, симптоми на хипоксия, нарушения на проводимостта, предсърдно мъждене, но трябва да се разбере, че понякога при ПЕ е възможен напълно нормален резултат на ЕКГ, докато ако въпреки това настъпват промени, те могат да показват други заболявания: пневмония, бронхиална астма.

Тъй като PE е спешно, животозастрашаващо състояние, има разработен алгоритъм, според който целият диагностичен процес се състои от 3 етапа:

1. Дохоспиталният етап включва наблюдение на състоянието на пациента, установяване наличието на съпътстващи заболявания и рискови фактори, изследване, перкусия и аускултация на белите дробове и сърцето, вече тези методи са достатъчни за определяне на основните симптоми на заболяването: цианоза, тахикардия, задух.
2. Провеждане на неинвазивни методи за изследване: електрокардиография, рентгенова снимка на гръдния кош: тези методи позволяват диференциална диагноза и изключват наличието на други заболявания със сходни симптоми. Ако се открият остри нарушения, пациентът се прехвърля в интензивното отделение.
3. Провеждане на високоточни диагностични мерки: КТ, ЯМР, ангиопулмонография, сцинтиграфия.

Спешна помощ при белодробна емболия

Първа помощ при тромбоемболия е създаването на условия за пълноценна почивка на пациента. Необходимо е да се наблюдава пациента до пристигането на екипа на линейката. Поставете жертвата върху твърда повърхност, освободете врата, ако е притисната от дрехите, осигурете достъп на въздух до стаята.

Спешната помощ при тромбоемболия на белодробната артерия се основава на интензивни реанимационни мерки: извършва се изкуствена вентилация на белите дробове, извършва се оксигенация. На доболничния етап е показано интравенозно приложение на хепарин с реополиглюцин, след което се поставя катетър в една от централните вени, през който се инжектират еуфилин, но-шпу и алтифилин.

За облекчаване на болката използвайте фентанил, дроперидол или друго одобрено лекарство. Силната болка е индикация за употребата на морфин (при липса на гърчове). След стабилизиране на състоянието на пациента, пациентът се отвежда в кардиохирургичното отделение.

PE лечение

Основните насоки на терапия за пациенти с белодробна емболия:

• поддържане на живота;
• премахване на патологични рефлекторни реакции;
• премахване на запушването;
• арестуващ колапс;
• намаляване на налягането в малък кръг;
• кислородна терапия.

За лечение на белодробна емболия се използва комплекс от лекарства. Сред тях са антикоагуланти (хепарин, варфарин) и тромболитици (урокиназа, стрептокиназа).

Венозната тромбоемболия в повечето случаи (с изключение на абсолютните противопоказания) изисква използването на антикоагуланти (хепарин, варфарин), които влияят на факторите на кръвосъсирването, предотвратяват прекомерното образуване на тромби. Хепаринът има бърз ефект, поради което употребата му е показана в ранните етапи на ПЕ. Лекарството се прилага интравенозно или под кожата. Повечето пациенти се нуждаят от лечение с хепарин в продължение на 5 дни, последвано от перорален варфарин, индиректен коагулант, който трябва да се приема поне 3 месеца.

В началото на лечението с Варфарин може да се наложи да се прави анализ два пъти седмично, за да се избере оптималната доза. Това е последвано от коагулограма веднъж месечно, тъй като лекарството засяга системата за кръвосъсирване. В допълнение, лекарството има странични ефекти под формата на кървене, главоболие, гадене, повръщане, така че трябва да преразгледате начина си на живот: спазвайте диетата, ограничете консумацията на алкохол, вземете лекарството по едно и също време на деня, изключете всички лекарства, ако трябва да използвате други лекарства, консултирайте се с лекар.

Тромболизата се използва за лечение на ПЕ при пациенти с висок риск. Най-голяма ефективност се постига при използване на тромболитици през първите 48 часа след емболия. "Терапевтичният прозорец", който определя целесъобразността на такова лечение, е до 2 седмици от началото на заболяването.

Тромболитиците са лекарства, чието действие ви позволява да елиминирате кръвен съсирек. Лекарства по избор: Алтеплаза, Стрептокиназа, Урокиназа. Това са мощни инструменти, поради което преди употреба трябва да се оценят показанията и възможните рискове: употребата на такива лекарства може да доведе до развитие на кървене, включително вътремозъчен кръвоизлив.

Хирургично лечение на белодробна емболия се извършва при пациенти с противопоказания за тромболиза. Това е сложна манипулация, която може да доведе до сериозни последици, включително смърт, поради което лекарят, когато взема решение за интервенцията, оценява показанията и противопоказанията.

Показания за хирургично лечение на ПЕ:

• масивна тромбоемболия;
• липса на ефективност на консервативната терапия;
• тромбоемболия на белодробната артерия или големи клони;
• тежка хипотония.

При белодробна емболия се извършват 2 вида операции:

• емболектомия - отстраняване на тромботични маси, използвани при остра ПЕ;
• ендартеректомия - отстраняване на вътрешната стена на съда при хронична белодробна емболия.

Инсталирането на кава филтър ви позволява да избегнете тромбоемболия при пациенти с висок риск от рецидив. Устройството представлява специална мрежа, която се поставя в лумена на долната куха вена. Тромботичните маси не могат да преминат през него и да достигнат белодробната артерия. Това е ендоваскуларна операция, лекарят прави пункция и вкарва специален катетър в югуларната, подключичната или по-голямата сафенозна вена, чрез който устройството се доставя до мястото на инсталиране.

Последиците от PE

С навременното предоставяне на достатъчно медицинска помощ на пациенти с лека белодробна емболия, прогнозата е благоприятна. В случай на изразени промени в органите на сърдечно-съдовата и дихателната системи, смъртността надвишава 30%. При масивна тромбоемболия, най-неблагоприятната прогноза, смъртността може да достигне 100%.

PE е опасно състояние, което се нарежда на трето място в списъка на водещите причини за смърт.

Основните фактори, определящи прогнозата за ПЕ:

• своевременност на лечението;
• наличието на съпътстващи сърдечно-съдови заболявания;
• наличие на рискови фактори.

Основната опасност от ПЕ е смъртта, която настъпва при тежко заболяване. Въпреки това, дори ако болестта е лека до умерена, е необходимо незабавно лечение..

При липса на навременна помощ могат да се развият усложнения:

• белодробен инфаркт;
• плеврит и пневмония;
• остра бъбречна недостатъчност;
• съдова емболия на системното кръвообращение;
• хронична белодробна хипертония.

Видео: изглед на гръдния хирург TELA. Добре е да се знае!

Предотвратяване

Профилактиката на тромбоемболия е показана за хора с висок риск от развитие на PE:

• възраст: венозна тромбоемболия се развива по-често при пациенти над 50 години;
• анамнеза за инфаркт или инсулт;
• затлъстяване;
• история на хирургията;
• дълбока венозна тромбоза на краката или PE.

Венозната тромбоемболия засяга пациенти в риск и има повтарящ се ход. За да се предотврати развитието на болестта, трябва да се обърне специално внимание на превенцията, която намалява риска от повторно развитие на патологията..

Профилактика на белодробна емболия:

• периодичен ултразвук на съдовете на долните крайници;
• носене на компресионни трикотажни изделия;
• хардуерен пневмомасаж;
• подкожно приложение на хепаринови препарати;
• по показания, лигиране на големи съдове на долните крайници;
• с помощта на kava филтри.
• корекцията на начина на живот е важна за предотвратяването на тромбоза и тромбоемболия:
• премахване на рискови фактори, провокиращи тромбоза: нормализиране на храненето, загуба на тегло, умерена физическа активност, поддържане на активен начин на живот, изключване на алкохола и отказване от тютюнопушенето;
• лечение на хронични заболявания.

Белодробната емболия е сериозно състояние, което изисква спешна медицинска помощ. Без адекватна навременна терапия PE може да бъде фатално. При най-малкото съмнение за тромбоемболия трябва да се консултирате с лекар и в случай на тежко състояние да се обадите на линейка. Пациентите с анамнеза за рискови фактори или епизоди на ПЕ трябва да бъдат особено предпазливи.