Поставяне на трахеостомия

Под термина "трахеостомия" оперативната хирургия се отнася до хирургическа интервенция чрез поставяне на специална тръба в трахеята. Необходима е трахеостомия, за да се осигури дишането на пациента. Процедурата се извършва на планова или спешна основа. В болницата Юсупов се прави операция на онкоболен.

В клиниката по онкология трахеостомията се извършва като предоперативна подготовка или палиативна операция при неоперабилни пациенти. Всички сложни случаи на налагане на трахеостомия при УНГ тумори се обсъждат на заседание на експертен съвет с участието на професори и лекари от най-висока категория. Лекарите вземат колективно решение за метода на трахеостомия и управление на пациента.

Причини за дихателна недостатъчност

При пациенти с новообразувания на главата и шията нарушения на дишането могат да се развият по следните причини:

• стеноза на трахеята и ларинкса с тумор на щитовидната жлеза, ларинкса или фаринкса;
• стесняване на ларинкса в резултат на оток на стените му по време на лъчева терапия за рак на ларинкса и ларингофаринкса;
• стесняване на лумена на ларинкса по време на туморни процеси, разположени извън органа и по време на операция на шията, след което се развива парализа на долните ларингеални нерви;
• подуване на фаринкса след хирургични интервенции в областта на орофаринкса и корена на езика.

При бронхиална астма е необходима трахеостомия за многократно отстраняване на секрета на техните бронхиални лумени. Понякога се използва трахеостомия за механична вентилация при пациенти с бронхиална астма (бас). Ако при липса на възможност при използване на интубационна анестезия се извършва интубация през естествените дихателни пътища, се прилага трахеостомия. Инсулт трахеостомия се използва за отстраняване на секрети от бронхиалното дърво.

Показания

Основните показания за трахеостомия са:

• остра стеноза на ларинкса поради проникване на чужди тела, химически и термични изгаряния, със злокачествени новообразувания, дифтерия, фалшива крупа, епиглотит, двустранна парализа на гласовите гънки;
• нарушена дренажна функция на трахеобронхиалното дърво при пациенти с тежка черепно-мозъчна травма, инсулт, мозъчен тумор, нарушен гръден скелет, масивна пневмония, както и такива в кома с нарушена кашлица и фарингеални рефлекси, рефлекси или дългосрочен астматичен статус;
• булбарен полиомиелит, увреждане на гръбначния мозък в цервикалната област, полирадикулоневрит и невроинфекции (бяс, ботулизъм, тетанус) и тежка миастения гравис.

Целта на трахеостомията е да подобри състоянието на пациента или да предотврати възможни усложнения.

Видове трахеостомия

Има следните видове трахеостомия:

• коникотомия (минитрахеостомия);
• конико-крикотомия;
• перкутанен (пункция);
• трахеостомия (стандартна техника);
• перкутанна разширена трахеостомия.

В зависимост от дисекцията, извършена спрямо провлака на щитовидната жлеза, се различава горна, средна и долна трахеостомия. При горна трахеостомия се изрязват няколко трахеални пръстена над провлака. Операцията обикновено се извършва при възрастни. Извършва се средна трахеостомия чрез отваряне на трахеята под провлака. Прави се, ако в провлака има новообразувание, което не позволява да се извършват други видове операции. Долната трахеостомия включва прерязване на трахеалния пръстен под провлака на щитовидната жлеза. Тази процедура се извършва по-често при деца..

Техника на изпълнение

Поставянето на трахеостомия се извършва с помощта на комплект инструменти за трахеостомия. Включва общ хирургичен комплект (скалпели, куки, пинсети, кръвоспиращи скоби) и специални инструменти (остра еднозъба кука Chassenyak, тъп L-образен кука на Kocher с едно острие, трахеален дилататор на Trusso и трахеостомични канюли).

Трахеостомията се извършва под местна упойка или ендобронхиална анестезия. При оказване на спешна помощ операцията може да се извърши без упойка. При извършване на горна трахеостомия се прави вертикален разрез с дължина 6-7 см стриктно по средната линия. Кожата, подкожната тъкан и повърхностната фасция на шията се разрязват от средата на щитовидния хрущял. При извършване на напречна трахеостомия се прави разрез на нивото на крикоидния хрущял.

След това хирургът дисектира бялата линия на шията, интрацервикалната фасция. Провлакът на щитовидната жлеза го отделя от трахеята и го избутва надолу. След това фиксира ларинкса с еднозъбна кука и дисектира хрущяла на ларинкса. След това в трахеята се вкарва тръба и се проверява нейната проходимост. Фасцията е плътно зашита около тръбата и слабо зашита в кожата. Операционната сестра фиксира тръбата около врата с превръзка. При извършване на долна трахеостомия етапите на операцията са еднакви. Разликата между този тип операция от предишната е мястото на разреза. Извършва се между четвъртия и петия хрущялен пръстен на трахеята..

Специален вид трахеостомия е трахеоцентезата - перкутанна пункционна трахеостомия. Произвежда се с дебела хирургическа игла по средната линия на шията под щитовидния хрущял. Анестезиологът извършва перкутанна микротрахеостомия в леглото на пациента. Процедурата не изисква преместване на пациента в операционната.

Перкутанната трахеостомия има следните предимства пред традиционната техника:

• проста техника за изпълнение;
• извършва се под местна упойка;
• не е придружено от съдови увреждания;
• нисък риск от развитие на инфекциозни усложнения;
• минимална честота на стеноза след процедурата.

Малкият и спретнат отвор след разширена трахеостомия се затваря с по-малко груб белег. Когато се извършва трахеостомия, протоколът на операцията се записва в специален дневник..

Ефекти

Ранни усложнения могат да възникнат след трахеостомия:

• кървене;
• подкожен емфизем;
• ерозивен трахеит с образуване на корички, които запушват лумена на трахеостомичната тръба по време на кашлица;
• трахеоезофагеална фистула;
• трахеостомна инфекция;
• потъване на трахеята в раната.

Късните усложнения на трахеостомията включват стесняване на ларинкса, промени в гласа, стесняване и язви под налягане на ларинкса, груби белези на кожата в областта на стомата. При продължителен натиск върху стените на ларинкса може да се развие исхемична некроза. На мястото на натиска на маншета може да се образува трахеит.

Грижа за трахеостомия

Поддръжката на трахеостомия включва изчистване на слуз от тръбата и уверяване, че кожата на тръбата е в добро състояние. Процедурата се провежда 2-3 пъти на ден. За това медицинската сестра подготвя:

• разтвор на фурацилин 1: 5000;
• цинков мехлем или паста Lassar;
• 2 и 4% разтвор на натриев бикарбонат;
• стерилно растително масло или вазелин;
• стерилни памучни топки и марлени кърпички;
• стерилен трахеобронхиален катетър, форцепс, шпатула и ножици;
• 2 бъбрековидни кокса;
• Спринцовка на Дженет или електрическо засмукване.

За да се предотврати запушването на тръбата в гърлото със слуз след операцията, в нея се изсипват 2-3 капки 4% разтвор на натриев бикарбонат или стерилно масло на всеки 2 до 3 часа. Канюлата се отстранява от тръбата 2 - 3 пъти на ден, почиства се, обработва се, смазва се с масло и се поставя отново във външната тръба. Ако пациент с тръба в гърлото за дишане не може да прочисти добре гърлото си, тогава съдържанието на трахеята периодично се аспирира. В случай, че чуждо тяло попадне в трахеостомата, то се отстранява. За да се избегне мацериране на кожата около трахеостомията, кожата се третира, без да се отстранява тръбата. Пациентите, подложени на трахеостомия, се грижат и хранят от персонала на болница Юсупов.

Премахването на трахеостомията (трахеостомичната тръба) се извършва след блокиране на горните дихателни пътища. След отстраняване на канюлата, трахеостомията се затваря в повечето случаи. След ларингектомия (отстраняване на трахеята) трахеостомичната тръба остава до края на живота ви.

Понякога трахеостомията се затваря хирургически. Къде може да се извърши операция за затваряне на трахеостомия? Тази процедура се извършва от лекарите на болница Юсупов. Потърсете съвет по телефона. Контактният център работи 7 дни в седмицата денонощно.

Трахеостомия: показания, осъществимост и рискове, курс и техника

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, кандидат на медицинските науки, патолог, преподавател в катедрата на Пат. анатомия и патологична физиология, за операция.Info ©

Дишането е един от най-важните процеси за поддържане на живота, за осъществяването на който въздухът трябва да преминава през носната кухина, ларинкса и трахеята, но ако проходимостта на горните дихателни пътища е нарушена, то може да бъде нарушено и тогава дишането става невъзможно. Острите запушвания се появяват по различни причини и лекарят понякога има на разположение няколко минути, през които трябва да вземе правилното решение и да започне да предприема действия..

Трахеостомията се извършва с цел възстановяване на притока на въздух в трахеята, тя се класифицира като животоспасяваща операция и най-често се извършва спешно при остро запушване на дихателните пътища. Операцията се състои в отваряне на лумена на трахеята и поставяне на специална тръба (канюла), през която тече въздух.

Операцията на трахеостомия може да се извърши както амбулаторно (по здравословни причини), така и в болница - спешно или по план. Това е сложна процедура, която крие висок риск от усложнения и далеч не винаги е успешна дори при перфектната техника на хирурга поради първоначалната тежест на състоянието на пациента..

Без да се гледа на високия риск, все още се извършва отваряне на трахеята, тъй като животът на човека е заложен. Общата анестезия се счита за оптимален метод на анестезия, но ако това не е възможно, се използва локална анестезия. Неадекватното облекчаване на болката може да доведе до лоши резултати, въпреки че при спешни случаи хирургът може да жертва чувствата на пациента, за да спаси живота му. Има случаи, когато трахеостомия е била извършена без анестезия изобщо, но в същото време е било възможно да се установи дишането и да се върне пациента към живот.

Трахеостомията трябва да се извършва от специалист, който притежава уменията на тази манипулация и разполага с всички необходими инструменти. Ако няма такива условия (например на обществено място, на улицата), тогава лекарят ще извърши коникотомия и след като пациентът бъде доставен в болницата, трахеостомия ще бъде извършена в по-безопасна среда..

Видео: Трахеостомия - медицинска анимация

Показания и противопоказания за трахеостомия

Причината за извършване на трахеостомия се счита за дихателно разстройство, при което въздухът не може да влезе в трахеята през горните участъци. Респираторният дистрес може да бъде силен, когато асфиксията се увеличава за секунди, остра, когато става въпрос за минути. Субакутната обструкция на дихателните пътища се формира в продължение на няколко часа, а хронична - за дълго време, за ден, месеци и дори години.

Запушването на дихателните пътища и асфиксията се появяват, когато:

• Попадането на чужди тела - най-често провокират спазъм на ларингеалните връзки или създават механична пречка за въздуха;
• Травми, наранявания на органите на шията;
• Инфекции и възпалителни промени - дифтерия, истински и фалшиви крупи, грип, коклюш, морбили, туберкулоза, склерома, ларингит с неспецифична етиология и др.;
• Ларингеални новообразувания;
• Алергични реакции (оток на Квинке) - към лекарства, ухапвания от насекоми, битови алергени и др.;
• Стесняване на лумена на ларинкса след химически изгаряния (сярна, азотна киселина);
• Тежка черепно-мозъчна травма;
• Интоксикация с различни отрови, лекарства, токсични вещества.

Всички горепосочени състояния се считат за индикации за трахеостомия, която в зависимост от конкретната причина ще бъде спешна, спешна или планирана, проведена в стационарна обстановка за пациенти с хронични дихателни дисфункции.

При децата най-честите причини, изискващи трахеотомия, са чужди тела, които блокират ларинкса или трахеята, алергични реакции, както и остри възпалителни процеси - крупа на фона на вирусна инфекция, дифтерия. Малките деца са изложени на по-голям риск от задушаване поради стеснението на въздухопроводната система, така че всяко възпаление в ларинкса и лигавицата трябва да бъде под строг медицински контрол..

При възрастни чужди тела и тежки наранявания могат да станат причина за отваряне на трахеята; в напреднала възраст са вероятни тумори, които запушват дихателните пътища, както и хронична белодробна патология, което предполага продължителна изкуствена вентилация.

Първата помощ извън болница за задушаване е коникотомия, т.е. дисекция на лигамента между щитовидната жлеза и крикоидния хрущял. Тази процедура е технически по-проста и по-безопасна, но не може да осигури дългосрочен ефект, поради което след транспортиране до болницата се извършва трахеостомия..

На мнозина изглежда, че не е толкова трудно да се дисектира трахеята за достъп на въздух, достатъчно е просто да поставите жертвата правилно и да се въоръжите с режещ предмет. Близостта на местоположението на големите съдове, щитовидната жлеза, нервите обаче прави манипулацията доста опасна при липса на подходящ опит. Само хирург с уменията на коникотомия и трахеостомия може да направи правилен разрез, без да уврежда жизненоважни структури.

Бих искал особено да предупредя родителите, които отказват хоспитализация с деца, които са диагностицирани с крупа. Описани са случаи, които не са изолирани, когато едно дете е умряло без спешна квалифицирана помощ и особено отчаяни родители са извършили сами коникотомия. В такива случаи прекомерното самочувствие или прекомерните надежди за оздравяване без помощта на лекарите могат да костват живота на малък пациент..

Спешната трахеостомия е показана за чужди тела, бързо нарастващ оток със стеноза, спазъм на ларинкса, запушване на лумена му с фибринозни филми при дифтерия. Хроничната обструкция, която се развива в продължение на месеци или дори няколко години, се формира поради перихондрит на ларинкса (възпаление на хрущяла), нарастващ злокачествен или доброкачествен тумор, рубцово стесняване след изгаряния или наранявания.

Всъщност няма противопоказания за операция на трахеостомия. Няма да се прави на пациент в агонално състояние поради неподходящост, всички останали пациенти ще бъдат трахеостомични, независимо от възрастта, съпътстваща патология, причината, която е причинила асфиксия.

Техника и условия за трахеостомия

Трахеостомията е операция, при която в трахеята се създава дупка, в която се поставя специална тръба или канюла, за да може въздухът да навлезе в дихателните пътища. Трахеотомия - манипулация, при която се дисектира трахеалната стена, това е началният етап от операцията на трахеостомия.

Ланшетирането на трахеята се извършва с помощта на инструменти за трахеостомия, които могат да бъдат намерени във всяка операционна зала. За разлика от коникотомията, при която често се налага да се прибягва извън болницата и с помощта на импровизирани средства, дисекцията на трахеята с кухненски нож и поставянето там, което попадне под ръка, е изпълнена с опасни усложнения и смъртта на пациента, така че е по-добре да я поверите на професионалисти в операционната където са налични подходящите инструменти.

Комплектът за трахеостомия включва скоби за спиране на кръв, скалпел, трахеални дилататори, канюли с различни размери, ръкавици и превръзки, два вида ножици, куки, пинсети, игли и държачи за игла, кислородна възглавница, аспиратор. Ясно е, че такъв брой инструменти не могат да бъдат с лекар на обществено място, но отделенията за интензивно лечение, операционните зали, екипите на линейката са оборудвани с тях..

В зависимост от секцията на трахеята, в която се извършва трахеотомията, тя може да бъде горна, средна и долна. Горният се използва най-често при възрастни, долният е възможен в детска възраст поради по-високото разположение на щитовидната жлеза, средният е най-опасен с усложнения, но се избира, когато първите два вида са технически невъзможни за изпълнение. По посока на разреза на тъканите на шията и трахеята трахеостомията може да бъде напречна, надлъжна, U-образна.

Операцията на трахеостомия или трахеотомия изисква обща анестезия, но в спешни случаи е достатъчна локална анестезия с разтвор на новокаин, който се инжектира в меките тъкани на шията. За да се засили ефектът от локалната анестезия, допълнително се прилагат интравенозни успокоителни.

Интервенцията, извършена без никаква анестезия, драстично намалява шансовете за благоприятен изход от процедурата и е практически невъзможна. За деца трахеостомията винаги се извършва под обща анестезия. Продължителността на операцията е около 20-30 минути.

Подготовката за операцията се извършва само в случай на планирано лечение, с хронични и подостри форми на запушване на дихателните пътища, при асфиксия просто няма време за това. При подготовка за трахеостомия може да се предпише следното:

1. Общи клинични анализи на урина и кръв;
2. Рентгенова снимка на белите дробове;
3. Коагулограма.

Неуспешно хирургът оценява списъка на взетите лекарства, особено това се отнася за антикоагуланти (варфарин), аспирин, антитромбоцитни средства. Те се анулират около седмица преди планираната планирана трахеостомия, за да се предотврати кървенето.

Етапите на трахеостомичната хирургия, независимо от нивото на нейното изпълнение, включват:

• Поставяне на пациента в правилната позиция;
• Дисекция на меките тъкани на шията и трахеята;
• Въвеждане на трахеостомна канюла в дихателните пътища;
• Укрепване на дихателните пътища и зашиване на кожата.

Независимо от варианта на операцията, пациентът се поставя по гръб, под лопатките се поставя ролка, главата трябва да се хвърли назад за по-добър достъп до трахеята и предотвратяване на нараняване на други органи. Трудности възникват при наранявания на шийния отдел на гръбначния стълб, когато всякакви движения и дори повече, замятане на главата назад, са забранени. В такива случаи трахеостомите предпочитат стандартната интубация като по-безопасна процедура..

След като пациентът е потопен в анестезия, хирургът обработва операционното поле по обичайния начин, ограничава го със стерилни салфетки и започва да реже меките тъкани нагоре или надолу, в зависимост от избраната техника на манипулация..

горен разрез на трахеостомия

Горната трахеостомия се извършва чрез разрязване на кожата и подкожния слой от щитовидния хрущял надолу за 4-6 см. Мускулите на шията се разкъсват с тъпи куки отстрани, провлакът на щитовидната жлеза се намира над крикоидния хрущял на ларинкса, който се прибира надолу. Ларинксът, който може да се свие конвулсивно, е закрепен с остра кука.

Достигайки повърхността на трахеята, хирургът взима скалпела с острието нагоре, внимателно отрязва III (понякога IV) хрущял на трахеята, действайки много внимателно, защото наблизо минават големи жизненоважни съдови стволове. Когато въздушният поток отвън навлиза в трахеята, дишането спира за кратко (апнея), последвано от активен импулс на кашлица, след което в трахеята се вкарва дилататор. През дупката се поставя трахеостомна канюла с желания размер. В края на манипулацията разширителят се отстранява и раната на кожата се зашива.

При долна трахеостомия разрезът започва от изреза на гръдната кост, върви вертикално нагоре по средната линия на шията, дължината му е около 6-8 см. След това подлежащите тъкани се разрязват фасцията на шията, вратната венозна дъга се прибира надолу с кука, за да се предотврати нейното увреждане със скалпел, дълбоката фасция се дисектира, а мускулите се прибират в страни. Фибрите пред трахеята се избутват назад, съдовете се лигират, щитовидната жлеза се измества нагоре. След като получи достъп до 4-5 хрущялни пръстена, хирургът ги дисектира, насочвайки скалпела нагоре, от гръдната кост, за да не докосва големи съдове.

След като се осигури достъп до трахеята, хирургът се уверява, че лигавицата също е отворена, в противен случай канюлата ще бъде вкарана в субмукозата и това е опасно усложнение.

Техниката на извършване на горната и долната трахеостомия се различава само в началния етап - по посока на разреза на меките тъкани. Първият вариант е по-често използван при възрастни, по-ниска трахеостомия при деца.

Класическата трахеостомия се извършва в операционната и крие големи рискове. Така че, според някои доклади, поне една трета от пациентите са изправени пред усложнения след операция. За да се намали вероятността от усложнения и да се улесни хирургичната техника, беше предложена операцията на перкутанна трахеостомия (пункция-дилатация).

Перкутанната трахеостомия има няколко предимства:

1. Може да се извършва извън операционната, до леглото на пациента;
2. Изисква по-малко време от отворената трахеостомия;
3. Незначителна хирургична травма, така че рискът от кървене и инфекция е по-малък;
4. Добър козметичен резултат.

Разширената трахеостомия е по-лесна за възпроизвеждане от класическия метод на хирургия, но високата цена на манипулационните комплекти често се превръща в пречка за широкото й използване..

Пункционната трахеостомия може да се извърши с помощта на разширители с различни размери, вкарани последователно в трахеята или специална скоба с водач (метод на Григс).

Техника на перкутанна трахеостомия:

• Пациентът се поставя по гръб с хвърлена назад глава, под лопатките - валяк;
• Обработка на мястото на пункция с антисептици;
• Хоризонтален разрез на меки тъкани, които се изтласкват настрани с тъпи куки, оголвайки трахеалните пръстени;
• Въвеждане на пункционна игла между I и II или II и III хрущялни пръстени, поставяне на гъвкав проводник в иглата;
• Въвеждане на дилататори по протежение на проводника, докато се образува отвор с необходимия диаметър;
• Поставяне на трахеостомна тръба с дилататор в трахеята, отстраняване на дилататора и фиксиране на тръбата.

В случая, когато се използва дилатационен форцепс, хирургът първо прави пробна пункция под контрола на бронхоскопията, след което вкарва дебела игла с канюла, която остава в лумена на трахеята. Водещ проводник се вкарва през канюлата в трахеята. След това се прави малък разрез в меките тъкани със скалпел и отворът за трахеостомия се разширява със скоба.

Ако хирургът има достатъчен опит в извършването на пункционна трахеостомия, тогава той може да го направи не само с хвърлена назад глава на пациента. В някои случаи (наранявания на врата, например) движенията на главата са забранени, но дишането е нарушено и изисква спешна трахеостомия. В такива ситуации на помощ ще се притече опитен хирург, способен да извърши операция при трудни условия..

След инсталирането на трахеостомичната тръба тя трябва да бъде сигурно фиксирана, тъй като през първите няколко дни има голяма вероятност за нейното излизане от все още несформираната стома. Освен това е много важно размерът на тръбата и дупката в трахеята да съвпадат, в противен случай е възможно кървене, разкъсване на трахеята и неправилно позициониране на тръбата спрямо трахеалната стена..

Както можете да видите, всяка техника на трахеостомия, независимо дали е отворен метод или перкутанен, е доста сложна и изисква подходящите умения, наличието на инструментариум, стерилни условия и анестезия, следователно у дома и без участието на опитен хирург, тя е изключена.

Трахеостомията е много сериозна операция, усложненията с нея не са рядкост. Вероятността за появата им зависи от времето, изминало след манипулацията, и от квалификацията на хирурга. При отворена операция те се срещат в 30-40% от случаите, при пункционна трахеостомия тази цифра е значително по-ниска - около 3%. Сред най-честите неблагоприятни ефекти на трахеостомията са:

1. Кървене при нараняване на артериите на шията, въздушна емболия при отваряне на вените;
2. Инфекция (вероятността за отворена операция е до 40%);
3. Увреждане на задната стена на трахеята, хранопровода;
4. Кръв, постъпваща в бронхите и аспирационна пневмония като резултат;
5. Подкожен емфизем, поставяне на трахеостомия в субмукозния слой;
6. Тежки белези по кожата на шията, стесняване на трахеята.

Доста често усложненията са причинени от нарушение на техниката на операцията. Възможна неправилна инсталация на тръбата, нейното изместване или пролапс, запушване, несъответствие между диаметрите на тръбата и разреза на трахеята - ако дупката е твърде голяма, тогава ще се развие подкожен емфизем и тръбата ще се премести или изпадне, ако дупката в трахеята е недостатъчна, има риск от некроза на хрущяла.

Видео: провеждане на трахеостомия в болница

Видео: спешна трахеостомия

Следоперативен период и прогноза

Трахеостомичната тръба може да осигури процеса на дишане за дълго време, поради което в следоперативния период пациентът трябва да знае как да се справи правилно. На първо място, външният отвор трябва да се поддържа чист, превръзките трябва да се сменят своевременно и стомата да се третира със сапун и вода. Добре е въздухът в стаята, където се намира пациентът, да е чист и влажен..

Преди да излезете навън, по-добре е да защитите отвора на трахеостомията с шал, за да предотвратите навлизането на прах и мръсотия в трахеята. Дишането с вода, шнорхел на прах, битови химикали могат да бъдат опасни.

При наличие на трахеостомия са възможни някои трудности с говора, които обикновено отнемат няколко дни за преодоляване. При разговор отворът за трахеостомия трябва да бъде затворен.

Прогнозата за трахеостомия винаги е сериозна. Той е свързан не само със сложността на процедурата и необходимостта от адаптиране към съществуването на дупка в трахеята, но и с първоначалното заболяване, което може да бъде хронично с необратими последици..

Във всички случаи, когато състоянието на пациента с наложена трахеостомия внезапно се влоши, тръбата изпадне или е изместена, има признаци на възпаление в дихателните пътища, повишена температура, всякакви промени на мястото на разреза на кожата или влошаване на дишането, трябва незабавно да се консултирате с лекар.

Трахеостомия

Трахеостомията е една от най-често извършваните процедури в интензивно лечение и включва хирургично създаване на външен отвор в стената на трахеята за установяване на стабилност на дихателните пътища. Обикновено трахеостомичният канал се държи отворен чрез поставяне на трахеостомна тръба със или без канюла. Размерът и видът на канюлата ще зависят от неврологичното и дихателното увреждане.

Мненията се различават по отношение на това кой термин за тази процедура - трахеотомия или трахеостомия - е правилен; тук ще се използва терминът трахеостомия и най-често се среща в съвременната литература и клинична практика.

Както хирургичната трахеостомия, така и перкутанната дилатационна трахеостомия (PDT) се извършват при пациенти в интензивно лечение с обструкция на горните дихателни пътища или продължителна ендотрахеална интубация на трахеята, за да се улесни грижата за дихателните пътища по време на продължителна вентилация, да се подобри комфортът на пациента (комуникация и клирънс на дихателните пътища) и да се подобри защитата на дихателните пътища. пътища и намаляване на дихателното съпротивление (за по-бързо отбиване от механична вентилация).

Показания

Достъпът до дихателните пътища за лечение на обструкция на горните дихателни пътища или механична вентилация може да бъде осигурен или чрез оротрахеална интубация, или чрез трахеостомия - поставяне на трахеостомна тръба. По време на вентилация по време на обща анестезия или епизоди на остър респираторен дистрес, пациентите обикновено се проветряват през оротрахеална тръба, която може лесно и бързо да се вкара в горните дихателни пътища. Използването на оротрахеална интубация свежда до минимум острите ранни усложнения (напр. Кървене, увреждане на нервите и задната стена на трахеята) и късни усложнения (напр. Инфекция на рани и стеноза на трахеята), които могат да се развият след поставяне на трахеостомна тръба.

Представянето на перкутанно разширената трахеостомия на Ciaglia през 1985 г. като алтернатива на хирургичната трахеостомия предизвика интерес към показанията за нейното използване. Първоначално перкутанната дилатационна трахеостомия е била ограничена до пациенти с множество рискови фактори и благоприятна анатомия на шията. С по-широкото приложение обаче показанията се разширяват и перкутанната дилатационна трахеостомия до голяма степен замества хирургичните процедури. През последното десетилетие използването на перкутанна дилатирана трахеостомия се е увеличило, както и използването на трахеостомия за удължена вентилация или лечение на обструкция на горните дихателни пътища вследствие на травма на лицето и шията или операция..

Последните проучвания оценяват ефекта на трахеостомията върху дългосрочните резултати. Frutos-Vivar и сътр. Показват, че трахеостомията е свързана независимо с оцеляването в интензивното отделение. Въпреки че смъртността в болницата е сходна при пациенти със и без трахеостомия, има значителна разлика в това къде пациентите са изписани от болницата. У дома смъртността се удвоява при пациенти, които се нуждаят от трахеостомия.

Освен това много пациенти с трахеостомия се нуждаят от оборудване за дългосрочни грижи. Поради това, поради инвазивността и рисковете от процедурата, трахеостомията трябва да се има предвид само ако се очаква продължителността на механичната вентилация..

Ползи

Европейски проучвания, изследващи употребата на трахеостомия при критично болни пациенти, показват хетерогенност в техниката, времето, опита на оператора и околната среда. Трахеостомията предлага много клинични ползи за пациенти с дихателен дистрес или такива, които се нуждаят от продължителна механична вентилация или защита на дихателните пътища поради неврологични дефицити. В сравнение с оротрахеалната интубация на трахеята, безопасността на закрепването, осигурена от трахеостомична тръба, намалява риска от дислокация и възможността за случайна екстубация, която може да се превърне в спешна медицинска помощ при проветриви пациенти..

Освен това, тъй като вътрешната канюла не се докосва по време на движение на врата и главата, вероятността от нараняване поради утаяване на трахеята или нараняване на ларинкса е ниска..

В допълнение към улесняването на оттичането на секрета от дихателните пътища и улесняването на хигиената на дихателните пътища и устната хигиена, трахеостомията подобрява комфорта на пациента, като улеснява комуникацията с членовете на семейството и медицинските сестри и намалява задръстванията на ларинкса и болката при преглъщане. Пациентите могат да бъдат мобилизирани по-рано и по-лесно, с бързо връщане към приема на храна през устата, намалено време на стоене в назогастралната сонда и намален риск от образуване на трахеоезофагеална фистула.

Използването на трахеостомна тръба може да помогне за отбиване от механична вентилация, тъй като директният достъп до трахеята (с по-голям вътрешен диаметър при достъп до дихателните пътища през ларинкса) и по-малка дължина и липса на множество извивки заедно намаляват съпротивлението на газовия поток. Освен това, той също така насърчава по-бързо възобновяване на спонтанното дишане с намалена употреба на успокоителни, по-малко дни механична вентилация, по-кратък престой на интензивното отделение и намалено използване на ресурсите. Въпреки че перкутанната дилатирана трахеостомия продължава да се приема като метод на избор, не е доказано, че единият метод превъзхожда другия във всички клинични ситуации. В допълнение, перкутанната дилатационна трахеостомия има стръмна крива на обучение и изисква владеене на процедурни умения и богат опит..

Усложнения на трахеостомия

Усложненията, произтичащи от процедурата на трахеостомия, в зависимост от периода между процедурата и появата на симптомите, могат да бъдат класифицирани като:

• интраоперативна,
• следоперативни (съответно ранни и късни усложнения).

Честотата и тежестта на усложненията зависи от техниката на трахеостомия, опита на хирурга, анатомията на пациента и патофизиологичните фактори, свързани със степента на органна дисфункция, особено дихателни нарушения и коагулационен дефицит..

Усложненията, свързани с процедурата, включват десатурация или затруднено въвеждане на канюла поради остра запушване на трахеостомичната тръба (обикновено поради кръвен съсирек или лигавица) или поставяне на тръбата в грешния канал. Други ранни усложнения включват кървене, което може да се контролира от местно налягане или може да се наложи интервенция (от перкутанна разширена трахеостомия до друга разширена техника или операция в някои случаи) или десатурация поради подкожен емфизем със или без очевиден пневмоторакс. Пациенти с тежко кървене трябва да се подложат на бронхоскопия при съмнение за трахеоезофагеална фистула, но това усложнение обикновено закъснява след поставяне на канюла.

Честите нежелани събития в непосредствения и късния следоперативен период включват леко кървене, контролирано от локално налягане, случайно отстраняване и изместване на канюлата (трахеалните тръби, отстранени в рамките на 7 дни след поставянето, трябва да бъдат заменени с тръба със същия диаметър или по-малко), и запушване на дихателните пътища поради образуване на гранулом или инфекция или възпаление на стомата.

Многобройни неконтролирани серии от случаи съобщават за усложнения при перкутанна дилатационна трахеостомия, но има само няколко проспективни сравнителни проучвания на усложнения, свързани с перкутанна дилатирана трахеостомия спрямо хирургична трахеостомия, или в групи от различни техники за перкутанна дилатирана трахеостомия. Мета-анализ от Freeman et al показва, че в сравнение с хирургичната трахеостомия, методите Ciaglia и Grigg са свързани с по-ниска честота на кървене от стома, инфекция и следоперативни усложнения. В рандомизирано, двойно-сляпо, последващо проучване, сравняващо резултатите и ранните и късните усложнения на перкутанната трансларингеална трахеостомия (TLT) и хирургичната трахеостомия, Antonelli et al. бактерии на горните дихателни пътища и подобни дългосрочни ефекти (физически и емоционални) между двете процедури.

Хирургична трахеостомия срещу перкутанна дилатационна трахеостомия

Техниките на трахеостомия се развиват и усъвършенстват. Разработени са различни устройства за перкутанна разширена трахеостомия, за да се сведе до минимум рискът и да се опрости процедурата. Опитът на оператора и тежестта на пациента във всеки отделен случай влияе върху избора на техника. Налични са два основни метода на трахеостомия: перкутанна дилатационна трахеостомия и хирургична трахеостомия. Изборът на метод, който да се използва в дадена ситуация, зависи от наличните ресурси, опит на оператора и фактори на пациента..

Хирургична трахеостомия

Хирургичната трахеостомия обикновено се извършва в легло в интензивно отделение. Въпреки големите трудности поради неоптимално осветление, аспирация, стерилност и каутеризация, нощната трахеостомия избягва необходимостта от транспортиране на пациента до операционната, което го прави идеален избор за критично болни пациенти. Като алтернатива може да се извърши в операционната преди операция на врата или главата. Въпреки че перкутанната дилатирана трахеостомия се е превърнала в предпочитано лечение за пациенти, подложени на елективна трахеостомия, хирургичната трахеостомия остава лечението при избрани критично болни пациенти с нарушена анатомия на шията, история на предишни операции на шията, история на облъчване на шийката на матката и скорошна челюстно-лицева или шийна травма, болестно затлъстяване, затруднени дихателни пътища или идентифицирана коагулопатия.

Делът на пациентите, получаващи перкутанна разширена трахеостомия или хирургична трахеостомия, варира в зависимост от практиката. Хирургичната трахеостомия се извършва широко в отделенията за интензивно лечение, където хирурзите насочват пациентите; перкутанната разширена трахеостомия е предпочитана в отделенията за интензивно лечение, където доставчиците на интензивни грижи насочват пациентите, докато и двете техники са възприети в терапевтичните и хирургичните отделения за интензивно лечение.

Перкутанна разширена трахеостомия

Тъй като техниката е описана за пръв път от Ciaglia (използване на проводник), са разработени нови техники чрез комбиниране на множествена дилатация с перкутанна нефростомия и опция за съдов достъп, описана от Seldinger през 1953 г. През 1990 г. Григс описва техниката на дилатационния форцепс Guidewire (DGWP) (Portex Limited, Heath, Kent, Обединеното кралство), подобрение на метода Rapitrach, при което форцепс се вкарва по протежение на проводника и се разширява до размера на разреза на кожата, за да се разшири трахеята.

Пинцет за дилатация на направляващи проводници (Portex Limited, Heath, Кент, Великобритания). Операторът показва дилатационните форцепси

Техниката на последователно множествено разширяване на Ciaglia (MDT) е ревизирана през 1999 г. с промяна на единичен хидрофилен покривен коничен дилататор (OCDT). Техниката позволява пълна дилатация на претрахеалните тъкани в една стъпка - тази техника е известна като Синия носорог (CookCritical Sage, Bloomington, Indiana, USA). През 1997 г. Фантони описва трансларингеален метод (Mallinckrodt, Mirandola, Италия), който не изисква външен натиск върху трахеалната тъкан и при който дилататорът се придвижва отвътре към външната страна на стената на трахеята. През 2005 г. е разработено устройство от винтов тип за образуване на трахеална стома (техника на ротационна дилатация), което е полезно в случаите, когато луменът на трахеята се губи от погледа по време на бронхоскопия и свежда до минимум риска от увреждане на задната стена на трахеята (метод PercTwist, Rvisch GmbH, Kernen, Германия).

Системата Ciaglia Blue Dolphin (балонно разширена трахеостомия) е въведена през 2008 г. Това е най-новата техника, разработена на примера на балонния емболектомен катетър Fogarty, използван в съдовата хирургия. Това устройство създава предимно кръгова сила за разширяване на трахеостомията в едностепенна дилатация, минимизиране на кървенето и увреждане на трахеалния пръстен, като същевременно постига добри козметични резултати от последващото деканалиране.

Успехът на перкутанната дилатационна трахеостомия разчита на опита на специалисти по интензивно отделение или хирурзи в интензивно отделение (смесени терапевтични и хирургични, изолирани терапевтични или хирургични). Освен това наличието на различни начини трябва да позволи на лекарите да оптимизират процедурата в особено трудни клинични ситуации като затлъстяване, невротравма или съдови аномалии с висок риск от кървене, като в крайна сметка свеждат до минимум усложненията и позволяват на лекарите да изберат метода, при който се чувстват най-комфортно..

Ултразвук при предоперативна оценка на шията преди извършване на перкутанна разширена трахеостомия или хирургична трахеостомия

Систематичен преглед и мета-анализ на перкутанно разширената трахеостомия при критично болни пациенти наскоро изследва предимствата на перкутанната разширена трахеостомия пред хирургичната трахеостомия за големи и малки усложнения по време на процедурата. Прегледът включва 13 рандомизирани клинични проучвания, публикувани през последните 10 години за трахеостомия в условията на терапевтична, неврологична и хирургична интензивна терапия. Резултатите демонстрират еквивалентността на всички техники в честотата на страничните ефекти и степента на успех на процедурата. Изключение прави транларингеалната трахеостомия, която е свързана с по-сериозни усложнения и по-честа необходимост от преминаване към друга техника на трахеостомия..

Време на трахеостомия

По-стари насоки препоръчваха трахеостомията да се извършва след 3 седмици на ендотрахеална интубация, освен ако екстубацията не настъпи в рамките на 21 дни. Независимо от това, определянето и прогнозирането на необходимостта от продължителна механична вентилация на белите дробове продължава да представлява сериозен методологичен проблем. С изключение на спешните процедури, времето на трахеостомия при пациенти, изискващи продължителна вентилация, остава противоречиво. Истинският проблем, който остава спорен, обаче е как да се измери ефективността на ранната трахеостомия и нейното въздействие върху резултата..

Мета-анализ, публикуван през 2005 г., съобщава, че ранната трахеостомия съкращава механичната вентилация и остава интензивното отделение. В своето проучване на 1044 пациенти, Fei Wang et al предполагат, че времето на трахеостомия не е променило значително основните клинични резултати при критично болни пациенти. Италианските и френските рандомизирани клинични проучвания, публикувани съответно от Terragni и Trouillet, оценяват ползите и рисковете от трахеостомия и ранното откриване на пациенти, изискващи продължителна механична вентилация. И двете проучвания включват кандидати за трахеостомия. В първото проучване дихателната функция е подобрена при значителен брой пациенти (43,3%), рандомизирани към късната група на трахеостомия, така че трахеостомията вече не е необходима. По подобен начин, във френско проучване, само 27% от групата с продължителна механична вентилация са претърпели късна трахеостомия..

Рандомизираното проучване на TgasMan (Обединеното кралство) анализира ранното и късното оцеляване при трахеостомия и потвърждава резултатите от предишни проучвания. В ранната група 91,9% от включените пациенти са подложени на трахеостомия, докато в късната група на трахеостомия само 44,9% от пациентите са подложени на трахеостомия. Не е установена значителна разлика в смъртността или други сериозни вторични резултати между двете групи..

Следователно тези резултати трябва да убедят клиницистите, че рутинната ранна трахеостомия не намалява непременно честотата на свързана с вентилатора пневмония, престой в болница или смъртност. По принцип трахеостомията не трябва да се извършва по-рано от 13-15 дни оротрахеална интубация..

Избрани пациенти с неврологично увреждане могат да се възползват от продължителна интубация поради ограничената им способност за евакуация на храчките. Продължителната интубация за черепно-мозъчна травма обаче е свързана с висока честота на пневмония. От друга страна, ранната трахеостомия след нараняване намалява продължителността на престоя на интензивното отделение, броя на дните на механична вентилация и честотата на свързана с вентилатора пневмония. За пациенти с инфентенториални лезии Qureshi et al.Предлага да се извърши ранна трахеостомия при пациенти с остра мозъчна травма поради ниския процент на успешна екстубация при тази популация. Въпреки че ранната трахеостомия при избрани неврологични пациенти може да съкрати престоя на интензивното отделение и белодробните усложнения, първите 7-10 дни след остро мозъчно увреждане съвпадат с най-високата честота на вътречерепна хипертония. Следователно подходящото време на трахеостомия при тези пациенти трябва да се прецени спрямо риска от тежка вътречерепна хипертония..

Трахеостомия и безопасност

Трахеостомия за възрастни може да се извърши в операционната зала или в леглото на интензивното отделение. За да се подобри безопасността на перкутанната дилатирана трахеостомия при различни сценарии за потвърждаване на пункция на трахеята, се предлагат следните процедури:

• ултрасонография (УЗ) за предоперативна оценка на шията или интраоперативно за проследяване на напредъка на иглата през трахеята;
• бронхоскопско наблюдение по време на процедурата, което все по-често се използва от лекарите по реанимация.

Перкутанната дилатационна трахеостомия е безопасна и лесна процедура, която се извършва в нощни условия дори в трудни ситуации от опитни интензивни терапевти с пълна техническа поддръжка за минимизиране на усложненията. За избрани пациенти (напр. С нарушена анатомия на шията или анамнеза за предходна операция на шията) трябва да бъде обучен хирург с опит в традиционната отворена трахеостомия, дори ако екипът е добре обучен в перкутанна дилатационна трахеостомия.

Бронхоскопия

Безопасността по време на перкутанна разширена трахеостомия може да бъде повишена чрез бронхоскопска подкрепа за намаляване на степента на усложнения. Някои автори препоръчват използването на бронхоскопия при извършване на перкутанна разширена трахеостомия, тъй като бронхоскопията осигурява директна визуализация на дихателните пътища при поставяне на трахеостомна тръба. В литературата обаче няма ясно съгласие относно използването му. Неотдавнашно проучване, сравняващо безопасността и ефикасността на перкутанна дилатационна трахеостомия със и без бронхоскопски контрол, не установи разлика във времето на трахеостомия, преживяемостта, броя дни без механична вентилация, продължителността на престоя в интензивното отделение или общата продължителност на болничния престой в двете групи пациенти с травма. Разликата в усложненията не е статистически значима, но има значителна степен на конверсия в хирургична трахеостомия при пациенти, които са претърпели перкутанна дилатационна трахеостомия без бронхоскопска подкрепа..

Доказано е, че интраоперативният бронхоскопски контрол намалява усложненията, свързани с трахеостомията. Бронхоскопското насочване може да подобри безопасността и ефективността чрез наблюдение на мястото на трахеалната пункция, дилатационни процедури (предотвратяване на увреждане на задната стена на трахеята и визуализиране на преминаването през междупръстенестата мембрана, без да се увреждат трахеалните пръстени), поставяне на трахеална канюла и следпроцедурно ръководство за идентифициране на вътретрахеални наранявания и потвърждаване на правилното поставяне на тръбата.

В края на процедурата за перкутанна дилатирана трахеостомия позицията на канюлата в трахеята се потвърждава чрез бронхоскопия

Ултразвук и перкутанна разширена трахеостомия

В някои случаи обаче, дори при фиброоптично ендоскопско насочване, трахеостомията може да доведе до сериозни усложнения поради пункция на венозни или артериални съдове при пациенти с нарушена съдова анатомия. Patton et al разглеждат честотата и последиците от епизодите на кървене като усложнения при перкутанна дилатационна трахеостомия. Те открили, че варианти на венозна (долна щитовидна вена) и артериална анатомия (несдвоена щитовидна артерия) водят до тежко кървене, което изисква диагностично ултразвуково и / или рентгеново изследване преди извършване на перкутанна дилатационна трахеостомия..

Наличието на анормален клон на неназованата артерия пред трахеята близо до зоната на процедурата на трахеостомия може да бъде установено чрез клинична оценка (пулсираща издутина в основата на шията), но допълнителна ултразвукова оценка може да бъде полезна за потвърждаване на сложността на процедурата на трахеостомия и може да бъде в основата в някои случаи за преход към хирургическа отворена процедура.

Използването на ултразвук на предната шийна област може да бъде валиден и икономически ефективен метод за подобряване на предоперативния преглед и за идентифициране на потенциални усложнения от кървене по време на процедурата..
(А) Сагитално ултразвуково изображение, показващо горните четири трахеални пръстена.
(Б) Напречно ултразвуково изображение, показващо предната стена на трахеята, сянката на лумена на трахеята и щитовидната жлеза.
(C) Аксиален изглед на трахеята и околните структури, изобразяващи съдови структури (щитовидни вени)

Ултразвукът не може да замести бронхоскопията. Въпреки това може да помогне за идентифициране на потенциални усложнения от кървене чрез изследване на предната част на шията. В скорошно проучване, Rajajee et al.Посочени за перкутанна дилатационна трахеостомия с помощта на САЩ при група пациенти с остро мозъчно увреждане, болезнено затлъстяване или изискващи безопасност на шийните прешлени. Подкожно дилатационната трахеостомия, ръководена от САЩ, беше успешна във всички случаи.

Въпреки че американската трахеостомия е обещаваща, нито едно рандомизирано клинично изпитване не е сравнявало безопасността или ефикасността на перкутанно разширената трахеостомия под ръководството на САЩ преди процедурата или в реално време по време на процедурата с настоящия стандарт на грижа. Данните от проучването предполагат използването на ултразвук преди трахеостомия за предотвратяване на съдови усложнения, но са необходими проспективни рандомизирани клинични проучвания, за да се оцени неговата безопасност и ефикасност спрямо конвенционалните техники, базирани на ориентири..

Обучение по трахеостомия

Перкутанната дилатационна трахеостомия има стръмна крива на обучение. Обучението по перкутанна разширена трахеостомия обикновено се извършва в медицински манекени или животински модели по етични или икономически причини. Прасето като модел представлява по-реалистична обстановка. Италиански екип изследва ефективността на свинския модел за предоставяне на жителите на уменията, необходими за успешна перкутанна разширена трахеостомия. Моделът се състои от ларинкс и трахея, свободни от тъканите, заобикалящи ларинкса и трахеята. След това полученият блок от тъкан се поставя върху покрит с гъба субстрат и се увива в пластмасова обвивка (имитираща кожа), преди да се постави във врата на манекена..

Ключови точки

1. Проучванията върху използването на трахеостомия показват хетерогенност в процедурите за перкутанна дилатационна трахеостомия (PDT), време, опит на изпълнителя и настройки на процедурите..
2. PDT се приема като метод на избор, въпреки че ползите от определен метод не са показани..
3. PDT е сложна процедура, има стръмна крива на обучение и изисква владеене на умения и много опит.
4. PDT се превърна в предпочитано лечение при пациенти, подложени на избирателна трахеостомия. Въпреки това, хирургичната трахеостомия остава методът на избор при редица критично болни пациенти: тези с нарушена анатомия на шията, предишна операция на шията или лъчетерапия в тази област, челюстно-лицева или травма на шията, болестно затлъстяване, затруднени дихателни пътища или идентифицирана коагулопатия (нарушение на кървенето ).
5. Оптималното време на трахеостомия при пациенти, изискващи продължителна механична вентилация, остава противоречиво. Рандомизираните клинични проучвания предоставят сериозни доказателства, че рутинната ранна трахеостомия не винаги подобрява резултатите. Предполага се, че извършването на трахеостомия след неуспех на отбиването се дължи на надеждата, че много пациенти могат да се подобрят с времето..

Pierpaolo Terragni, Chiara Faggiano и Luca Brazzi (превод: А. В. Миронов)