Московска медицинска академия. И. М. Сеченов
Белодробното кървене се разбира като изливане на значително количество кръв в лумена на бронхите. Пациентът обикновено изкашля течна кръв или кръв, смесена с храчки.
В клиничната практика конвенционално се разграничават белодробен кръвоизлив и хемоптиза. Разликата между белодробния кръвоизлив и хемоптизата е предимно количествена..
Хемоптизата е наличие на ивици кръв в храчките или слюнката, отделяне на отделни изплювки от течна или частично коагулирана кръв.
При белодробен кръвоизлив се отделя значително количество кръв наведнъж, непрекъснато или периодично. В зависимост от количеството изолирана кръв, кървенето се разграничава между малко (до 100 ml), средно (до 500 ml) и голямо или обилно (над 500 ml). Трябва да се има предвид, че пациентите и хората около тях са склонни да преувеличават количеството отделена кръв. Пациентите може да не изкашлят част от кръвта от дихателните пътища, но да я аспирират или погълнат. Следователно количествената оценка на кръвозагубата при белодробен кръвоизлив винаги е приблизителна..
Обилният белодробен кръвоизлив е животозастрашаващ и може бързо да доведе до смърт. Причините за смъртта са асфиксия или допълнителни усложнения от кървене като аспирационна пневмония, прогресия на туберкулозата, белодробно сърдечно заболяване.
Патогенеза и патологична анатомия
Причините и източниците на белодробен кръвоизлив са много разнообразни. Те зависят от структурата на белодробните заболявания и подобряването на методите за тяхното лечение..
Относително наскоро, преди 40-50 години, по-голямата част от белодробното кървене се наблюдава при пациенти с деструктивни форми на туберкулоза, абсцес, гангрена и дезинтегриращ рак на белия дроб. Източниците на кървене се считат главно за съдове на белодробната циркулация - изоставени клонове на белодробната артерия. В момента белодробното кървене се появява по-често от съдовете на системното кръвообращение при хронични неспецифични белодробни заболявания, главно при хроничен бронхит. При пациенти с туберкулоза белодробното кървене често се усложнява от инфилтративни форми, казеозна пневмония, фиброзно-кавернозна туберкулоза. Понякога се появява кървене с циротична туберкулоза или посттуберкулозна пневмофиброза. Други причини за белодробен кръвоизлив са гъбични и паразитни лезии на белите дробове и на първо място аспергилом в остатъчната кухина или въздушна киста. По-рядко източникът на кървене е свързан с бронхиален карциноид, бронхиектазии, бронхиолит, чуждо тяло в белодробната тъкан или в бронха, белодробен инфаркт, ендометриоза, болест на митралната клапа с хипертония в белодробната циркулация, усложнения след белодробна операция. Кървенето може да се появи и при синдроми на Goodpasture и Wegener, в случаи на затворена травма на белите дробове и дихателните пътища.
Профузен белодробен кръвоизлив може да възникне, ако аортната аневризма се пробие в левия главен бронх.
Морфологичната основа за кървене в повечето случаи е аневризматично разширени и изтънени бронхиални артерии, извити и крехки анастомози между бронхиалната и белодробната артерии на различни нива, но главно на нивото на артериолите и капилярите. Съдовете образуват зони на хиперваскуларизация с високо кръвно налягане. Арозията или разкъсването на такива крехки съдове в лигавицата или в субмукозния слой на бронха причинява кръвоизлив в белодробната тъкан и бронхиалното дърво. Настъпва белодробно кървене с различна тежест. По-рядко кървенето възниква поради разрушаване на съдовата стена по време на гнойно-некротичен процес или от гранулации в бронха или кухината.
Клинично представяне и диагностика
Белодробният кръвоизлив се появява по-често при мъже на средна възраст и възрастни хора. Започва с хемоптиза, но може да настъпи внезапно, на фона на добро състояние. Като правило е невъзможно да се предвиди възможността и времето на кървене. Алена или тъмна кръв кашля през устата в чист вид или заедно с храчки. Кръвта може да се отдели и през носа. Кръвта обикновено е пенлива и не се съсирва.
Винаги е важно да се установи естеството на основния патологичен процес и да се определи източникът на кървене. Подобна диагностика често е много трудна, дори когато се използват съвременни рентгенови и ендоскопски методи..
При изясняване на анамнезата се обръща внимание на заболявания на белите дробове, сърцето, кръвта. Информацията, получена от пациента, негови роднини или лекари, които са го наблюдавали, може да има важна диагностична стойност. Така че, при белодробен кръвоизлив, за разлика от кървенето от хранопровода или стомаха, кръвта винаги се отделя с кашлица и е пенлива. Аленият цвят на кръвта показва нейното навлизане от бронхиалните артерии, а тъмният цвят - от системата на белодробната артерия. Кръвта от белодробните съдове е неутрална или алкална, а кръвта от съдовете на храносмилателния тракт обикновено е кисела. Понякога в храчките, отделяни от пациенти с белодробен кръвоизлив, може да се открие микроскопско изследване на киселинно-устойчиви бактерии, което веднага поражда основателно подозрение за туберкулоза. Самите пациенти рядко усещат от кой бял дроб или от кой регион се отделя кръв. Субективните чувства на пациента често не са верни и трябва да се оценяват с повишено внимание.
За да се изключи кървенето от горните дихателни пътища, е необходимо да се изследва носоглътката в трудна ситуация с участието на оториноларинголог. След нормален физически преглед е необходимо рентгеново изследване на белите дробове - радиография в две проекции и, ако е възможно, много по-информативен метод - компютърна томография.
По-нататъшните диагностични тактики са индивидуални. Това зависи от състоянието на пациента, естеството на основното заболяване, продължаването или спирането на кървенето и трябва да бъде тясно свързано с лечението.
Бронхоскопията при белодробно кървене се счита за противопоказана преди 20-25 години. Понастоящем, благодарение на подобряването на анестетичното управление, апаратурата и изследователската техника, бронхоскопията се превърна в най-важния метод за диагностика и лечение на белодробен кръвоизлив. Засега това е единственият начин, който ви позволява да изследвате дихателните пътища и директно да видите източника на кървене, или да определите точно бронха, от който се отделя кръв. За бронхоскопия при пациенти с белодробен кръвоизлив се използват както твърд, така и гъвкав бронхоскоп (фибробронхоскоп). Чрез твърд бронхоскоп можете по-ефективно да смучете кръв и да проветрявате по-добре белите дробове, а чрез гъвкав е възможно да се изследват по-малки бронхи.
За идентифициране на източника на кървене често позволява рентгеново изследване на бронхиалните артерии - артериография. За бронхиална артериография феморалната артерия се пробива под местна упойка и специален катетър се вкарва в аортата и след това в устието на бронхиалната артерия по метода на Селдингер. След въвеждането на радиопрозрачен контрастен разтвор, на изображенията се откриват преки или косвени признаци на белодробен кръвоизлив. Пряк признак е освобождаването на контрастиралата кръв извън съда (фиг. 1). Косвени признаци на белодробен кръвоизлив са разширяване на мрежата от бронхиални артерии (хиперваскуларизация) в определени области на белия дроб, аневризмална вазодилатация, наличие на анастомози между бронхиалните и белодробните артерии, тромбоза на периферните клонове на бронхиалните артерии (фиг. 2).
Лечение
Възможностите за ефективна първа помощ при белодробен кръвоизлив, за разлика от всички външни кръвоизливи, са много ограничени..
Извън болницата пациент с белодробен кръвоизлив е важен за правилното поведение на медицинските специалисти, от които пациентът и неговата среда изискват бързи и ефективни действия. Тези действия трябва да се състоят в спешна хоспитализация на пациента. Успоредно с това те се опитват да убедят пациента да не се страхува от загуба на кръв и да не ограничава инстинктивно кашлицата. Напротив, важно е да се изкашля цялата кръв от дихателните пътища. За да се подобрят условията за изкашляне на кръвта, позицията на пациента по време на транспортиране трябва да е седнала или полуседнала.
Необходимо е да се хоспитализира пациент с белодробен кръвоизлив в специализирана болница с условия за бронхоскопия, контрастно рентгеново изследване на кръвоносни съдове и хирургично лечение на белодробни заболявания.
В болницата на пациента се осигурява почивка в полуседнало положение. Измерва се кръвното налягане (АН). По цвета на кашлящата кръв се определя условно източникът на кървене - бронхиални артерии (алена кръв) или клонове на белодробната артерия (тъмна кръв). Методите за спиране на белодробен кръвоизлив могат да бъдат фармакологични, ендоскопски, рентгенови ендоваскуларни и хирургични.
Фармакологичните методи включват контролирана артериална хипотония, която е много ефективна при кървене от съдовете на системното кръвообращение - бронхиални артерии. Намаляване на кръвното налягане до 85-90 mm Hg. Изкуство. създава благоприятни условия за тромбоза и спиране на кървенето. За тази цел се използва едно от следните лекарства за контрол на налягането..
1. Arfonad - разтвор от 0,05–0,1% в 5% разтвор на глюкоза или в изотоничен разтвор на натриев хлорид интравенозно (30–50 капки в минута и след това повече).
2. Натриев нитропрусид - разтвор 0,25-10 mcg / kg / min - интравенозно.
3. Пентамин - 0,5-1 ml 5% интрамускулно - действие за 5-15 минути.
4. Нитросорбид - 0,01 g (2 таблетки под езика), може да се комбинира с инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим.
В случаи на кървене от белодробната артерия, налягането в нея се намалява чрез интравенозно приложение на аминофилин (5–10 ml от 2,4% разтвор на аминофилин се разреждат в 10–20 ml от 40% разтвор на глюкоза и се инжектират във вена за 4–6 минути).
За всички белодробни кръвоизливи, за известно повишаване на съсирването на кръвта, инхибитор на фибринолизата може да се инжектира интравенозно, 5% разтвор на аминокапронова киселина в изотоничен разтвор на натриев хлорид, до 100 ml. Често препоръчваното интравенозно приложение на калциев хлорид, употребата на дицинон, виказол не е от съществено значение за спиране на белодробен кръвоизлив и следователно не може да бъде препоръчано.
При малки и средни белодробни кръвоизливи, както и при невъзможност за бърза хоспитализация на пациента в специализирана болница, фармакологичните методи могат да спрат белодробното кървене при 80-90% от пациентите.
Ендоскопският метод за спиране на белодробното кървене е бронхоскопия с директен ефект върху източника на кървене (диатермокоагулация, лазерна фотокоагулация) или с запушване на бронха, в който кръвта постъпва. Директното действие е особено ефективно при кървене от бронхиален тумор.
Фигура: 1. Бронхиална артериография при пациент с белодробен кръвоизлив. Рязко разширената дясна бронхиална артерия е контрастирана. Хиперваскуларизация и проникване на контрастирана кръв извън съдовете. Стрелките показват клоновете на белодробната артерия, контрастирани чрез артерио-артериални анастомози..
Фигура: 2. Бронхиална артериография при пациент със спряно белодробно кървене от левия бял дроб. Тромбоза на бронхиалната артерия.
Фигура: 3. Бронхиална артериография при пациент с кървене от десния бял дроб. Хиперваскуларизация с освобождаване на контрастирана кръв извън съдовете.
Фигура: 4. Бронхиална артериография при същия пациент след запушване на периферната бронхиална артерия. Кървенето спря.
Бронхиалната оклузия може да се използва за масивно белодробно кървене. Оклузията се извършва с гъба от пяна, силиконов балонен катетър и марлена тампонада. Продължителността на това запушване може да варира, но обикновено са достатъчни 2-3 дни. Запушването на бронха ви позволява да предотвратите аспирацията на кръв в други части на бронхиалната система и понякога трайно спира кървенето. Ако е необходима последваща операция, запушването на бронха дава възможност да се увеличи времето за подготовка за операция и да се подобрят условията за нейното изпълнение..
При пациенти със спряно кървене бронхоскопията трябва да се извърши възможно най-рано, за предпочитане през първите 2-3 дни. Това често може да идентифицира източника на кървене. Обикновено това е сегментен бронх с остатъци от коагулирана кръв. Възобновяването на кървене от бронхоскопия, като правило, не провокира.
Ефективен метод за спиране на белодробно кървене е рентгеновата ендоваскуларна оклузия на кървящ съд. Терапевтичната оклузия на бронхиалната артерия се извършва веднага след бронхиална артериография и рафинирана локална диагноза на кървене. През катетъра се въвеждат парчета тефлонов велур, силиконови топчета, фибринова гъба, автоложни кръвни съсиреци, а в присъствието на широк съд - специална метална спирала с влакче от тефлонови нишки. Можете да използвате други материали, които допринасят за тромбозата и спират кървенето от бронхиалната артерия..
В случай на кървене от белодробната артериална система може да се извърши катетеризация и временна оклузия на балонна артерия за временна хемостаза..
Ако консервативните мерки са неефективни или състояния, които пряко застрашават живота на пациента, е необходимо да се преценят показанията и противопоказанията за операция.
Операциите при белодробно кървене могат да бъдат спешни, спешни, забавени и планирани. Спешните операции се извършват по време на кървене, спешни - след спиране на кървенето и забавени или планирани - след спиране на кървенето, специален преглед и пълна предоперативна подготовка. Пример за индикация за спешна операция може да бъде хемоптиза при пациент с аортна аневризма - признак на заплашителен пробив. Ако са установени показанията за операцията, трябва да обърнете внимание на своевременното й изпълнение. Бъдещите тактики често водят до многократно кървене, аспирационна пневмония, прогресия на заболяването (фиг. 3, 4).
Основната операция при белодробен кръвоизлив е резекцията на белия дроб с отстраняване на засегнатата му част и източника на кървене. Много по-рядко, главно в случаи на кървене при пациенти с белодробна туберкулоза, колапсохирургия (торакопластика, екстраплеврално пълнене), както и хирургическа оклузия на бронха, лигиране на бронхиални артерии.
След обилно кървене понякога може да се наложи частично да се замести загубената кръв. За тази цел се използват еритроцитна маса и прясно замразена плазма..
По време и след операция за белодробно кървене е необходима бронхоскопия за саниране на бронхите, тъй като останалата течност и съсирена кръв в тях допринася за развитието на аспирационна пневмония.
След спиране на белодробен кръвоизлив, за предотвратяване на аспирационна пневмония и обостряне на туберкулозата е необходимо да се предписват широкоспектърни антибиотици, а на пациенти с туберкулоза - и противотуберкулозни лекарства..
Основата за профилактика на белодробното кървене е навременното и ефективно лечение на белодробни заболявания. В случаите на необходимост от хирургично лечение на белодробни заболявания при пациенти с анамнеза за кървене, препоръчително е да се извърши своевременно хирургическа интервенция по планиран начин. В случаите на необходимост от хирургично лечение на белодробни заболявания при пациенти с анамнеза за кървене, препоръчително е да се извърши своевременно хирургическа интервенция по планиран начин..
Тетрадка за фтизиатър - туберкулоза
- Дози и пътища на приложение на противотуберкулозни лекарства
- Лечение на пациенти с туберкулозен емпием
- Туберкулозен менингит: какво е това
- Казеозна (извара) пневмония
- Коригираща торакопластика за туберкулоза
- Диагностика на респираторна туберкулоза
Белодробен кръвоизлив - диагностика и лечение
Перелман М.И., Корякин В.А..
Белодробното кървене се разбира като изливане на значително количество кръв в лумена на бронхите, последвано от кашляне през горните дихателни пътища..
В клиничната практика се разграничават хемоптиза и белодробен кръвоизлив. Разликата между белодробния кръвоизлив и хемоптизата е предимно количествена..
Хемоптизата е наличието на ивици кръв в храчките или слюнката, отделянето на отделни изплювки от течност или съсирена кръв. При белодробен кръвоизлив кашля значително количество чиста кръв - наведнъж, непрекъснато или периодично.
В зависимост от количеството изолирана кръв се различава кървенето: малко (до 100 ml), средно (до 500 ml) и голямо или обилно (над 500 ml).
Трябва да се има предвид, че пациентите и хората около тях са склонни да преувеличават количеството отделена кръв. От друга страна, част от кръвта от дихателните пътища може да бъде аспирирана или погълната. Следователно количествените оценки на обема на белодробното кървене и загубата на кръв винаги са приблизителни..
Патогенеза и патологична анатомия. Причините и източниците на белодробен кръвоизлив се променят с промяната в структурата на белодробните заболявания и подобряването на методите на лечение.
Съвсем наскоро, преди 30-40 години, по-голямата част от белодробното кървене се наблюдава при пациенти с деструктивни форми на туберкулоза, абсцеси, гангрена и дезинтегриращ рак на белия дроб. Източниците на кървене са предимно съдовете на белодробната циркулация - изоставени клони на белодробната артерия.
Сега ситуацията се е променила. По-голямата част от белодробното кървене се наблюдава при хронични неспецифични белодробни заболявания, главно при хроничен бронхит.
Морфологичната основа за кървене е аневризматично разширени и изтънени бронхиални артерии, извити и крехки анастомози между бронхиалните и белодробните артерии на различни нива, но главно на нивото на артериолите и капилярите.
Съдовете на тази система образуват зони на хиперваскуларизация с високо, почти аортно кръвно налягане. Арозията или разкъсването на такива крехки съдове в лигавицата или субмукозния слой на бронха причинява белодробно кървене с различна тежест.
При пациенти с туберкулоза белодробните кръвоизливи по-често се усложняват от фиброзно-кавернозна, деструктивна инфилтративна туберкулоза, а понякога и първична туберкулоза в присъствието на лимфоидулобронхиални фистули.
Понякога се появява кървене с посттуберкулозна пневмосклероза. При остри форми на туберкулоза кървенето се наблюдава по-често от белодробните артерии, при хроничните форми - от бронхиалната.
Диагностика. Белодробният кръвоизлив при туберкулоза трябва да се разграничава от кървенето при други бронхопулмонални заболявания - абсцес, особено гангрена и белодробен инфаркт, деструктивна пневмония, бронхиектазии, доброкачествени и злокачествени тумори, кисти, белодробна ендометриоза, гъбични и паразитни заболявания на белите дробове, чужди следоперативни.
Кървенето може да се появи и при затворена травма на белите дробове и дихателните пътища и редица други заболявания: стеноза на митралната клапа, ревматичен васкулит, хеморагичен диатеза, пробив на аортната аневризма в бронха.
Белодробното кървене е по-често при мъже на средна възраст и възрастни хора. Започва с хемоптиза или възниква внезапно, на фона на добро състояние. Обикновено е невъзможно да се предвиди възможността и времето на кървене..
Алена или тъмна кръв кашля през устата в чист вид или заедно с храчки. Кръвта може да се отдели и през носа. Кръвта с белодробен кръвоизлив е пенеста, не се съсирва.
Профузният белодробен кръвоизлив представлява голяма опасност за живота и може да доведе до смърт на пациент с туберкулоза. Причините за смъртта са асфиксия или по-нататъшно развиваща се аспирационна пневмония, прогресия на туберкулозата и белодробна сърдечна недостатъчност..
Всеки пациент с белодробен кръвоизлив трябва спешно да бъде хоспитализиран, по възможност в специализирана болница с наличие на условия за бронхоскопия, контрастно рентгеново изследване на бронхиални артерии и хирургично лечение на белодробни заболявания.
Пациентът трябва да бъде транспортиран в седнало или полуседнало положение. Пациентът трябва да изкашля кръвта, постъпваща в дихателните пътища, рискът от повишено кървене при кашлица е много по-малък от риска от задушаване.
При белодробен кръвоизлив е необходимо да се установи естеството на основния патологичен процес и да се определи източникът на кървене. Тази диагноза понякога е много трудна, дори когато се използват сложни рентгенови и ендоскопски методи..
При изясняване на анамнезата се обръща внимание на заболявания на белите дробове, сърцето, кръвта. Информацията, получена от пациента, негови роднини или лекари, които са го наблюдавали, може да има важна диагностична стойност..
При белодробно кървене, за разлика от кървенето от хранопровода или стомаха, кръвта винаги се отделя с кашлица. Аленият цвят на кръвта, като правило, показва нейното навлизане от бронхиалните артерии, тъмният цвят - от системата на белодробната артерия. Реакцията на изолирана кръв от белодробните съдове е неутрална или алкална, докато кръвта от съдовете на храносмилателния тракт обикновено има кисела реакция.
Понякога в храчките, отделяни от пациенти с белодробен кръвоизлив, може да се открие MBT.
Самите пациенти рядко усещат от кой бял дроб или от кой регион се отделя кръв. Много често субективните чувства на пациента не отговарят на реалността и те трябва да се оценяват с повишено внимание.
Бронхоскопско изследване. При белодробен кръвоизлив преди 15-20 години бронхоскопията се счита за противопоказана. Понастоящем, благодарение на подобряването на анестетичната терапия и техниката на изследване, бронхоскопията се превърна в най-важния метод за диагностика и лечение на белодробен кръвоизлив..
Това засега е единственият начин, който ви позволява да изследвате дихателните пътища и директно да видите източника на кървене, например лимфоидулобронхиална фистула, или да установите точно бронха, от който се отделя кръв.
Рентгеновият метод е информативен при диагностицирането на белодробен кръвоизлив. Във всички случаи е необходимо рутинно рентгеново изследване под формата на рентгенова снимка в две проекции.
По-нататъшните диагностични тактики са индивидуални. Това зависи от състоянието на пациента, естеството на основното заболяване, продължаването или спирането на кървенето и трябва да бъде тясно свързано с лечението..
Конвенционалната и компютърна томография, бронхиалната артериография са много информативни методи за рентгеново изследване..
При пациенти с белодробен кръвоизлив от така наречената неясна етиология, бронхиалната артериография често разкрива източника на кървене - на изображенията се откриват преки и косвени признаци на белодробно кървене.
Преките признаци включват освобождаването на контрастното вещество извън съдовата стена. Косвени признаци на белодробен кръвоизлив са разширяване на мрежата от бронхиални артерии (хиперваскуларизация) в определени области на белия дроб, поява на мрежа от анастомози между системите на бронхиалните и белодробните артерии, аневризмална вазодилатация, тромбоза на периферните клонове на бронхиалните артерии.
Лечение. Най-ефективният метод за спиране на белодробното кървене е чрез запушване на кървящия съд. Оклузията (запушването) на бронхиалната артерия може да се извърши чрез катетър веднага след бронхиална артериография и прецизирана локална диагноза на кръвоизлив.
За да направите това, парчета тефлонов велур, силиконови топчета, фибринова гъба, автоложни кръвни съсиреци и, в случай на много широк съд, специална метална спирала с влакче от тефлонови нишки се вкарват през катетъра. Можете да използвате други материали, които допринасят за тромбозата и спират кървенето от бронхиалните артерии..
При кървене от системата на белодробната артерия може да се извърши катетеризация и временна оклузия на балонна артерия за временна хемостаза..
При бронхоскопия в някои случаи е възможно временно да се спре кървенето чрез запушване на бронха, например с пяна или колагенова гъба. Такова запушване позволява да се предотврати аспирация на кръв в други части на бронхиалната система, в някои случаи да се спре окончателно кървенето и, ако е необходима последваща операция, да се увеличи времето за подготовка и да се подобрят условията за нейното изпълнение..
Кървенето от бронхиален тумор може да бъде спряно чрез бронхоскоп чрез лазерна фотокоагулация. В случай на масивен белодробен кръвоизлив, бронхоскопията трябва да се извършва с пълна готовност за голяма операция на белия дроб.
След спиране на кървенето трябва да се извърши бронхоскопия възможно най-рано, за предпочитане през първите 2-3 дни. В този случай често е възможно да се определи сегментният бронх - източникът на кървене - чрез наличието на остатъци от коагулирана кръв в него. Бронхоскопията по правило не провокира кървене отново.
Консервативните, терапевтични мерки се използват широко при малки и средни белодробни кръвоизливи. Лечението се състои в предписване на почивка в полуседнало положение на пациента, понижаване на кръвното налягане в бронхиалната артериална система или белодробна артерия, повишаване на съсирването на кръвта.
Намаляването на кръвното налягане в бронхиалните артерии се постига чрез интравенозно приложение на натриев нитропрусид, арфонада.
Максималното кръвно налягане не трябва да бъде по-ниско от 90 mm Hg. Изкуство. Налягането в системата на белодробната артерия се намалява чрез налагане на венозни турникети върху крайниците, интравенозно приложение на аминофилин.
За повишаване на съсирването на кръвта се инжектират интравенозно 10% разтвор на калциев хлорид или глюконат, 1% разтвор на протамин сулфат, инхибитор на фибринолизата - 5% разтвор на е-аминокапронова киселина.
При обилно кървене може да се наложи частично да се замести загубената кръв. За тази цел е по-добре да се използва еритроцитна маса и прясно замразена плазма. За предотвратяване на аспирационна пневмония и обостряне на процеса е необходимо да се предписват широкоспектърни антибиотици и противотуберкулозни лекарства.
При пациенти с белодробна туберкулоза бързият контрол на кървенето може да бъде улеснен чрез налагането на изкуствен пневмоторакс, пневмоперитонеум.
По принцип диференцираното използване на изброените терапевтични мерки дава възможност за спиране на белодробно кървене при 80-90% от пациентите..
При неефективността на тези методи, както и при състояния, които пряко застрашават живота на пациента, е показана хирургическа интервенция.
Операциите при белодробно кървене могат да бъдат спешни - по време на кървене, спешни - след спиране на кървенето и забавени, или планирани, - след спиране на кървенето, специален преглед и пълна предоперативна подготовка.
Има случаи, когато спешната хирургическа интервенция е абсолютно необходима, например в случай на ерозия на белодробната артерия с казеозен некротичен лимфен възел или поява на аортобронхиална фистула.
В други случаи също е необходимо да се обърне внимание на навременността на операцията, ако са установени показанията за нея. Бъдещите тактики често водят до многократно кървене, аспирационна пневмония и прогресия на заболяването.
Основната операция при белодробно кървене е резекцията на белия дроб с отстраняване на засегнатата му част и източника на кървене.
Много по-рядко, в специални случаи, могат да бъдат показани колапсни хирургични интервенции (торакопластика, екстраплеврална пневмолиза), бронхиална оклузия, лигиране на бронхиални артерии, кавернотомия с лигиране на кървящи съдове.
По време и след операция за белодробно кървене е необходимо да се проведе бронхоскопия за саниране на бронхите, тъй като останалата течност и съсирена кръв в тях причинява развитието на аспирационна пневмония.
Профилактиката на белодробното кървене се състои в навременното, евентуално ранно и ефективно лечение на туберкулоза и други бронхопулмонални заболявания.
Белодробно кървене
Цялото съдържание на iLive се преглежда от медицински експерти, за да се гарантира, че е възможно най-точно и фактическо.
Имаме стриктни насоки за подбор на източници на информация и имаме връзка само с реномирани уебсайтове, академични изследователски институции и, когато е възможно, доказани медицински изследвания. Моля, обърнете внимание, че числата в скоби ([1], [2] и др.) Са връзки, които могат да се кликнат към такива изследвания.
Ако смятате, че някое от съдържанието ни е неточно, остаряло или съмнително по друг начин, изберете го и натиснете Ctrl + Enter.
Синдромът на дифузно алвеоларно кървене е персистиращо или рецидивиращо белодробно кървене.
През последните десетилетия са описани около сто различни нозологични форми, усложнени от белодробен кръвоизлив (PA). По-често обаче такова кървене се диагностицира с белодробна туберкулоза (40-66%), гнойни белодробни заболявания (30-33%), рак на белия дроб (10-15%). Понякога други, по-редки системни заболявания са придружени от развитието на белодробен кръвоизлив. Преди получаването на антибактериални лекарства смъртността поради белодробен кръвоизлив е била 2%, в момента тя е 10-15%. Смята се, че ако за кратък период от време (по-малко от четири часа) се загубят повече от 600 ml кръв, смъртта на пациентите настъпва в 70% от случаите..
Какво причинява белодробно кървене?
Изолиран имунен белодробен капилярит - микроваскуларен васкулит, ограничен до съдови лезии на белите дробове; единствената му проява е алвеоларният белодробен кръвоизлив, който се среща при хора на възраст 18-35 години.
Идиопатичната белодробна хемосидероза е синдром на дифузно алвеоларно кървене, при който е невъзможно да се идентифицира основното заболяване. Белодробният кръвоизлив се появява главно при деца под 10-годишна възраст и се смята, че се дължи на дефект в алвеоларния капилярен ендотел, вероятно поради автоимунно увреждане.
Някои от тези заболявания също могат да причинят гломерулонефрит, като в този случай се твърди, че пациентът има белодробен бъбречен синдром..
Основни източници на белодробен кръвоизлив
- Аневризма на Расмусен (аневризма на белодробната артерия, преминаваща през туберкулозната кухина).
- Разширени вени, преминаващи през фиброзна, перибронхиална и интраалвеоларна цирозна тъкан.
- Клони на белодробната артерия.
- Бронхиални артерии.
- Анастомози между белодробната артерия и бронхиалните артерии.
- Тънкостенни съдови сплетения (като хемангиоми), които се образуват в области на хронично възпаление и пневмосклероза.
- Възпалени или вкаменени бронхопулмонални лимфни възли, тяхното присъствие причинява образуването на некроза на съдовата стена.
- Диапедетичен белодробен кръвоизлив, развит поради нарушена пропускливост на капилярите в резултат на възпаление на съдовата стена или излагане на токсини върху нея.
В момента източникът на белодробен кръвоизлив не може да бъде ясно идентифициран. Основният източник на такова кървене са бронхиалните артерии, които са част от системното кръвообращение (според различни публикации). Както свидетелстват някои експерти, най-често белодробният кръвоизлив се случва от системата на белодробната артерия (белодробна циркулация). Съществува и компромисна гледна точка, че основният източник на белодробен кръвоизлив при остри процеси е белодробната артерия, а при хроничните процеси - бронхиален. В основата на несъгласието са данните за честата поява на LC от анастомози между бронхиалните и белодробните съдове..
Проучванията показват, че 90% от смъртните случаи на белодробен кръвоизлив са свързани с белодробна хипертония. На фона на хипертонията се получава разкъсване на склерозирани и аневризматично променени съдове, което в някои случаи води до обилно кървене и последваща смърт. Още през 1939 г. в САЩ Ауербах, който изследва аневризмата на Расмусен, доказва, че образуването на кръвен съсирек в областта на дефекта на съда и последващото спиране на кървенето се случват, ако съсирекът е в състояние да издържи на налягането на кръвното налягане.
Повечето специалисти свързват проблема с белодробното кървене с коагулопатичен фактор. Както показват обаче проучванията, проведени през 20-ти век (започвайки от 20-те години), при пациенти с белодробна туберкулоза с LC могат да се открият хипокоагулация, хиперкоагулация и нормокоагулация. Подобни данни са получени при изследване на гнойни заболявания на белите дробове. Често антитуберкулозната химиотерапия има ефект и върху коагулационната система. По този начин, продължителната употреба на ftivazide причинява хипокоагулация, а стрептомицинът причинява хиперкоагулация. Интракоагулацията води до повишаване на фибринолитичната активност, намаляване на активността на фибрин-стабилизиращ фактор и бързо разтваряне на фибриновите съсиреци. Много автори считат този факт за основна причина за развитието на белодробен кръвоизлив..
Симптоми на белодробен кръвоизлив
Симптоми и прояви на умерен синдром на дифузен алвеоларен белодробен кръвоизлив - задух, кашлица и треска; много пациенти обаче развиват остра дихателна недостатъчност. Хемоптизата е често срещана, но може да липсва при една трета от пациентите. Децата с идиопатична белодробна хемосидероза могат да имат значително забавяне в развитието. Физикалният преглед не показва специфични симптоми.
Усложнения
Асфиксията е най-опасното усложнение на белодробното кървене. Понякога се открива ателектаза. В резултат на белодробен кръвоизлив, основният процес напредва, това се отбелязва както при туберкулоза, така и при гнойни белодробни заболявания..
Пневмонията, традиционно наричана хемоаспирация, е типично и често усложнение на белодробното кървене.МКБ-10 съдържа две различни концепции за пневмония (инфекциозно белодробно заболяване) и пневмонит (състояние, причинено от хемоаспирация). Хемоаспирационната пневмония трябва да се разбира като пневмонит в резултат на аспирация на кръв, усложнен от добавянето на инфекциозна флора. Клинично и рентгенологично такава пневмония се определя 2-5 дни след хемоаспирация. Локализацията на фокуса отстрани на източника на кървене и под него (знакът на Щернберг, 1914) се определя рентгенологично като бронхо-лобуларен или с наличие на малки бронхо-лобуларни огнища. Данните от статистическата литература за разпространението на хемоаспирационната пневмония са изключително противоречиви. Според TKB No7 на град Москва, заболяването се регистрира при 9% от пациентите с потвърдена хемоаспирация. В интензивното отделение, където се лекуват пациенти с умерено и голямо (обилно) кървене, тази форма на пневмония се диагностицира в 44,9% от случаите, а в 23% от случаите патологичният процес се характеризира с двустранна локализация.
Класификация
Според ICD-10 ясно се разграничават две състояния на хемоптиза (ивици или примес на кръв в храчките) и белодробен кръвоизлив. Напоследък са публикувани около 20 класификации на белодробен кръвоизлив. Според класификацията на В. И. Стручков има три степени на загуба на кръв. При I степен на загуба на кръв пациентът губи по-малко от 300 ml на ден, при II степен - до 700 ml, при III степен - повече от 700 ml. Класификацията на Ю. В. Ржавсков взема предвид кръвозагубата, която настъпва в рамките на един час. При първата степен на загуба на кръв количеството изтекла кръв не надвишава 20 ml, при втората - до 50 ml, при третата - до 200 ml или повече. Най-простата и често срещана класификация включва малки (загуба на кръв - до 100 ml), средни (загуба на кръв - до 500 ml) и големи или обилни (загуба на кръв - 500 ml или повече) белодробно кървене. В англоезичната литература можете да намерите концепцията за масивен белодробен кръвоизлив. Масивна се нарича изтичане на 600 ml или повече кръв през деня.
Основният недостатък (или по-скоро дефект) на всички класификации, базирани на външно кървене, се счита за липсата на отчитане на обема на кръвта, останала в долните части на белите дробове и обема на кръвта, която е влязла в контралатералния бял дроб.
Стомашно-чревното кървене е състояние, което често маскира белодробно кървене. Понякога няма кашляне на кръв и нейното поглъщане LC по време на живота не се открива при около 19% от пациентите, а наличието на кръв в стомашно-чревния тракт се регистрира при 74% от пациентите. Често кървенето от носа се приема погрешно за белодробно кървене, особено когато кръвта кашля, а не изтича. В единични случаи белодробният кръвоизлив погрешно се диагностицира като AS, например с потиснат рефлекс на кашлица и приток на кръв в долните части на белите дробове. Наличието на тумор на корена на езика и ларинкса също води до развитие на кървене, често погрешно с белодробен кръвоизлив.
Диагностика на белодробно кървене
При диагностицирането на белодробен кръвоизлив рентгенографията и КТ са от голямо значение. Въпреки това, бронхоскопията се счита за най-информативния диагностичен метод, който позволява да се определи не само страната на кървенето, но и да се намери неговият източник..
Диагнозата често се прави чрез откриване на широко разпространени двустранни алвеоларни инфилтрати на рентгеновата снимка на гръдния кош. Анализът на урината се предписва, за да се изключи гломерулонефрит и белодробен бъбречен синдром. Други тестове включват кръвна картина и брой тромбоцити, изследвания на коагулацията и серологични тестове (анти-ядрени антитела, антитела към двуверижна ДНК, антитела към гломерулна базална мембрана [анти-CBM антитела], антинеутрофилни цитоплазмени антитела [ANCA], антитела към фосфолипиди) за откриване основното заболяване; ANCA титрите могат да бъдат увеличени в някои случаи на изолиран имунен белодробен капилярит. Диагнозата на идиопатична белодробна хемосидероза включва наличие на желязодефицитна анемия и наситени с хемосидерин макрофаги в бронхоалвеоларен лаваж или биопсия на белия дроб при липса на признаци на микроваскуларен васкулит (белодробен капилярит) или други заболявания.
Други проучвания зависят от клиничната ситуация. Тестове за белодробна функция могат да се извършват за документиране на белодробната функция; повишаването на способността за дифузия на въглероден окис поради повишената му абсорбция от интра-алвеоларен хемоглобин се комбинира с белодробен кръвоизлив. Може да се направи ехокардиография, за да се изключи митралната стеноза. При бронхоалвеоларен лаваж обикновено се получава течност, която остава хеморагична дори след последователно получаване на няколко измивания. Биопсия на белия дроб често е необходима, ако основната причина е неясна..
Синдромът на дифузно алвеоларно кървене е независим диагностичен синдром, тъй като изисква диференциална диагноза и определена последователност от изследвания и лечение. Белодробният кръвоизлив трябва да се диференцира по набор от състояния, като: автоимунни заболявания, включително системен васкулит и синдром на Goodpasture; антифосфолипиден синдром; белодробни инфекции; излагане на токсични вещества; лекарствени реакции; трансплантация на костен мозък и други органи; сърдечни дефекти като митрална стеноза; нарушения на коагулацията, причинени от заболявания или антикоагуланти; изолиран имунен белодробен капилярит и идиопатична белодробна хемосидероза.
Лечение на белодробно кървене
Белодробното кървене трябва да се лекува, ако причината е елиминирана. Глюкокортикоидите и евентуално циклофосфамид се използват при лечението на васкулит, нарушения на съединителната тъкан и синдром на Goodpasture. Глюкокортикоидите се използват и при лечението на идиопатична белодробна хемосидероза; в резистентни случаи се добавят имуносупресори.
В допълнение към медикаментозната (консервативна) терапия съществуват полурадикални (бронхологични и ендоваскуларни) и хирургични методи за лечение на белодробно кървене. Трябва да се отбележи, че по време на операции по време на максимална интензивност на кървенето, често настъпва смъртта на пациентите и се появяват и различни усложнения на хемоаспирацията. Такива данни са получени в почти всички страни по света. Смъртността зависи главно от интензивността на белодробното кървене и е 20% във Франция и 15-80% в Русия. Вероятността от развитие на усложнения на хемоаспирацията често надвишава 50%. Според някои доклади следоперативната аспирационна пневмония се развива при забавени операции при 4% от пациентите, при спешни хирургични интервенции при 42% от пациентите..
Когато се лекува белодробен кръвоизлив, е необходимо да се вземат предвид някои основни моменти. Белодробното кървене, като правило, се развива дълго време (от няколко часа до един ден). Рядко се диагностицира хеморагичен шок при компютър. Кървенето или спира, или пациентите умират от асфиксия. Не се препоръчва извършването на спешни масивни ITT, които често допринасят за засилване или рецидив на белодробен кръвоизлив.
Повечето експерти смятат, че използването на хемостатици е основният метод на фармакотерапия. Освен това тези лекарства се използват, без да се отчита механизмът на тяхното действие, състоянието на коагулационната система и патогенезата на кървенето. В момента се предписват калциеви препарати, виказол, аскорбинова киселина и аскорутин, които нямат сериозен хемостатичен ефект при белодробно кървене. Освен това са описани случаи на повишено кървене при използване на калциев хлорид поради неговия ефект върху хемодинамиката. Обикновено се предписва етамзилат, който увеличава количеството мукополизахариди с високо молекулно тегло в стените на капилярите, коригира плазмените фактори, нивото на фибринолиза и фибриназната активност, което увеличава интензивността на тромбоцитния апарат.
В стандартната хемостатична терапия се включват инхибитори на протеолиза и фибринолиза (аминокапронова киселина, гордокс, контрикал и някои други), насърчаващи образуването на плътен фибринов съсирек. Може да се твърди, че използването на хемостатици като основен метод на фармакотерапия има благоприятен ефект главно при диапедетично кървене. В случай на разрушаване на съдовата стена, инхибиторите на протеолиза и фибринолиза се разглеждат само като помощни лекарства. Основата за спиране на белодробното кървене се счита за фармакологичния ефект на лекарствата върху налягането в кръвоносните съдове. Намаляването му води до фиксиране на тромб в областта на дефекта.
От 60-те години на XX век в практиката на фармакологичното спиране на белодробния кръвоизлив са въведени ганглиозни блокери (главно пентамин и бензохексоний), които, причинявайки системна хипотония в белодробната и системната циркулация, допринасят за спиране на белодробното кървене. Техниката на използване на ганглиозни блокери е доста проста; тя може да бъде демонстрирана като се използва пентамин като пример. Лекарството се прилага подкожно или интравенозно по 0,5-1,0 ml 2-3 пъти дневно, докато систолното кръвно налягане спадне (до 80-90 mm Hg). След това използвайте ганглиозни блокери, приемани през устата (3-6 пъти на ден). Ефективността на метода е 66-88%. Противопоказания за употребата на ганглиозни блокери са първоначално ниско кръвно налягане, тежка бъбречна и чернодробна недостатъчност, тромбофлебит и увреждане на централната нервна система. Понастоящем тази група лекарства не е загубила значението си, но те се използват по-често за спиране на кървенето, а не за курс на лечение.
Нитратите имат мощен ефект върху хемодинамиката. Проучванията показват, че приемането на високи фармакопейни дози нитрати води до намаляване на белодробната хипертония. Тези лекарства се прилагат интравенозно (инжекционни форми на лекарства) или се приемат сублингвално. Въпреки това, сублингвалната употреба на стандартна доза (10 mg) изосорбид динитрат не води до измерим ефект. Спирането на кървенето се регистрира само при 23% от пациентите. С назначаването на максималните единични дози (20 mg 4-6 пъти дневно) изосорбид динитрат, белодробният кръвоизлив спира при 88% от пациентите. Често нитратите се използват в комбинация с ганглиозни блокери.
Ако е невъзможно да се постигне стабилна лекарствена хипотония с монотерапия с нитро лекарства, те се комбинират с забавящи ритъма калциеви антагонисти (верапамил, дилтиазем), използвани в терапевтични дози. Калциевите антагонисти и нитратите се наричат периферни вазодилататори. В най-тежките случаи се използват АСЕ инхибитори в допълнение към нитратите и калциевите антагонисти..
Комбинираната употреба на две или три групи лекарства може да спре кървенето при 94% от пациентите. В същото време поддържане на систоличното кръвно налягане на ниво 80-90 mm. rt. Изкуство. в рамките на няколко дни не води до сериозни усложнения. Отбелязва се адекватно ежедневно отделяне на урина и липса на промяна в нивата на креатинин и урея. Въздействието върху хемодинамиката при белодробен кръвоизлив води до отлагане на кръв в коремната кухина и повишено стомашно-чревно кървене, поради което се провеждат други процедури при лечението на кървене от стомашно-чревния тракт..
Такива методи за лечение на белодробен кръвоизлив като кръвопускане, прилагане на турникети върху крайниците, прилагане на атропин за отлагане на кръв в коремната кухина днес, имат предимно историческо значение..
Интубация на трахеята с белодробно кървене
Има широко разпространено мнение, описано в сериозни насоки, но не подкрепено от статистически данни, че в случай на масивно кървене, лечението трябва да започне с интубация на трахеята и след това последователно да се въведе ендотрахеална тръба в десния и левия бронх, за да се локализира кървящата страна и да се извърши отделна интубация с двойна лумена тръба. Авторът смята тази техника за неправилна и дори порочна. Освен това не са открити документирани случаи на спасяване на пациенти с разделена интубация. Този подход не може да бъде препоръчан, той трябва да се разглежда единствено като метод за "отчаяние".
В развитите страни емболизацията на бронхиалните артерии се счита за един от основните методи за лечение на масивен белодробен кръвоизлив. Ако емболизация не може да се извърши или ефектът от нея е недостатъчен, се извършва спешна операция, въпреки високата смъртност и високия риск от усложнения. В някои ситуации емболизацията на бронхиалната артерия не се извършва поради ниската очаквана ефективност. Както показва едно от френските проучвания, 38 от 45 пациенти са починали от разкъсване на аневризма на Расмусен.Има два случая на успешно използване на транскатетърна оклузия на клоните на белодробната артерия. У нас тези методи са недостъпни за по-голямата част от пациентите с белодробна туберкулоза и белодробен кръвоизлив поради недостатъчно техническо оборудване на лечебните заведения..
Белодробно кървене
Хемоптизата е доста типична за рак на белия дроб, рано или късно се среща при почти половината от пациентите. Хемоптизата е кръв в храчки във всяка плюнка или по-рядко, на ивици или напълно смесена със слуз, но не повече от 50 ml на ден. Повече кръв в храчките е признак на белодробно кървене. В наръчниците за гръдни хирурзи белодробният кръвоизлив (LH) се нарича „кашляне на кръв, което се проявява чрез хемоптиза или кървене“.
Хемоптизата може да бъде доста дълга. Не засяга състоянието на пациента, но психологически депресиращо. Кървенето не само влошава състоянието и всички показатели за телесните функции, но може да бъде животозастрашаващо.
Белодробният кръвоизлив може да бъде с различна интензивност, експертите оценяват неговата масивност по различни начини, някъде масивното кървене се счита за ежедневна загуба на стандартна медицинска тава за кръв - 600 ml, някъде - повече от литър.
Видове белодробно кървене
От 1990 г. местните специалисти използват класификацията на белодробния кръвоизлив в три степени:
- Първият, A, B и C - последователно от 50 до 500 ml дневна загуба на кръв;
- Вторият, А и В - от 30 ml до 500 ml за час;
- Трета степен, A и B - едновременно изливане на до 100 ml кръв или повече.
Тактиката за различна интензивност на кръвозагубата е различна и ако хемоптизата на пациента не плаши онколога, въпреки че прави корекции в терапията, тогава кървенето от белия дроб изисква спешна медицинска и реанимационна помощ.
Как възниква белодробно кървене?
По принцип хемоптизата е възможна при всяка сериозна патология на белите дробове и дори при банален бронхит, при инфекции и сърдечни заболявания. Но причината за кървене от съдовете на белодробните структури най-често са злокачествените тумори на бронхите. Това е последвано от първични тумори на самата белодробна тъкан и метастази в белите дробове на злокачествени тумори на всякакви органи. При всеки десети пациент с рак на белия дроб кървенето е първият очевиден симптом на заболяването, но средно кървенето с различна интензивност в процеса на заболяването изпреварва всеки пети пациент.
При рак причината за кървенето се крие в съд, корозирал от тумора. Раковият тумор се разпространява в околните тъкани, покълвайки ги, замествайки нормалните туморни тъкани. Бронхиалната стена е пронизана от съдове, които също участват в тумора, туморът сякаш ги „изяжда“, образувайки дефект в съдовата стена, лесно пробит от кръвния поток. Стените на спукания съд не могат да се срутят, тъй като са неподвижни поради каменистата плътност около тумора. Съдът зее с лумена си, от него кръвта тече свободно в лумена на бронха и се изхвърля с рефлекс на кашлица. Дефектът на съдовата стена може да е малък, но колкото по-голям е диаметърът на увредения съд, толкова по-интензивно е кървенето.
До 80% от белодробните кръвоизливи отговарят на критериите за първа степен на тежест. Масивно кървене, те дори се наричат мълниеносни поради загубата на кръв "пълна уста", се отбелязват само при пет от сто, но само малцина оцеляват с такова кървене. Имаше късмет, ако кървенето се случи в болница, тъй като в рамките на първия час от началото на кървенето две трети от пациентите умират без медицинска помощ.
Всяко кървене, което се случва у дома, е катастрофа, белодробното кървене е ужасна трагедия, тъй като за такъв случай спешната евакуация до специализирано отделение за интензивно лечение е просто жизненоважна. От пациентите, достигнали до обикновена болница, оцеляват само няколко. И те умират не толкова от загуба на кръв, колкото от асфиксия - запълване на белодробните алвеоли с кръв, течаща по бронхите, което нарушава газообмена, а без кислород няма живот.
Симптоми на белодробен кръвоизлив
Кървенето може да се случи по всяко време и дори напълно без причина на фона на пълна почивка или умерен стрес. Всичко допълнително зависи от скоростта на загуба на кръв. Ако хемоптизата вече е била отбелязвана преди, тогава пациентът се плаши по-малко, но когато кръвта минава през гърлото, всички се страхуват.
Като правило, при сериозно кървене започва силна и неукротима кашлица, към нея се присъединява прогресивен задух, тъй като кръвта се влива в алвеолите и изключва обмяната на газ в тях. Кръвта може да се разпенва, когато се смесва с въздух. Често има повръщане на погълната кръв; червена кръв в отхвърлените маси. Сърдечният ритъм се увеличава, пациентът се покрива с лепкава студена пот, ръцете и краката се охлаждат поради намаляване на периферното налягане. Кръвта си отива, силата се губи.
Диагностика
Първо трябва да разберете дали това наистина е белодробно кървене. За да се установи, че лигавицата на устната кухина или горните дихателни пътища кърви, помага УНГ изследване. Освен това се диференцират стомашни и белодробни кръвоизливи, когато кървенето от белите дробове се поглъща частично кръв и често се появява повръщане, но никога няма течен черен стол - мелена. Цветът на кръвта не помага за диагнозата, тъй като кръвта от белите дробове може да бъде алена и тъмна, в зависимост от това какво е увредено: бронхиалната артерия или клон на белодробната артерия. Но кръвта от белите дробове е алкална и стомахът има киселинна рН реакция, това е много бърза и точна диагноза..
Рентгеновото изследване на гръдните органи помага в половината от случаите да се установи от кой бял дроб, отдясно или отляво идва кръвта, в друга половина от случаите не е възможно да се локализира източника. Компютърната томография с контраст също ще установи страната на лезията и също така ще предостави полезна информация за състоянието на съдовите системи на бронхите и малкия кръг и по-често, отколкото с помощта на рентгенова снимка, тя установява точното място, откъдето идва кръвта.
Ако КТ не може да намери източника на кървене, тогава се извършва бронхоскопия. На първия етап се извършва бронхоскопия със заплаха за живота, тя не е толкова диагностична, колкото спешна медицинска мярка. При леко кървене и с известен източник, например, с диагностициран само тумор на бронха, ангиографията е просто незаменима, което точно ще посочи съда.
Цялото изследване трябва да се извършва в интензивното отделение или операционната, тъй като пациентът развива тежка дихателна депресия и сърдечно-съдова недостатъчност. Важно е в този момент реаниматорът, гръдният онколог, съдовият хирург и рентгено-ендоваскуларният хирург да бъдат с пациента. В публичните неспециализирани линейки няма възможност да се осигури достатъчна помощ при белодробен кръвоизлив, остава да се разчита само на умението на хирурга и умението на реаниматора.
Лечение на белодробно кървене
Тъй като половината от пациентите по време на развитието на белодробен кръвоизлив вече са били подложени на лечение за първичен рак на белия дроб и са навлезли в периода на неговата стабилна прогресия, такива радикални мерки за лечение на кървене като отстраняване на част или целия бял дроб са невъзможни за тях. Разбира се, ако белодробното кървене е първият сигнал за наличие на злокачествен тумор на белия дроб или бронха, е необходимо да се вземе решение за възможността за радикална операция, ако други консервативни методи не могат да спрат кръвта. Планираната операция има неоспорими предимства, спешната намеса е насочена към спасяване на животи.
С малко кървене те първо прибягват до консервативна терапия, с назначаването на антитусивни лекарства. При значително кървене на преден план излизат интервенционни методи на ендоскопия, но първо пациентът се поставя в анестетичен сън и трахеята се интубира. По време на бронхоскопия се засяга източникът на кървене, ако се открие такъв, а преди това бронхите се измиват със студени разтвори, инжектират се хемостатични средства.
Повреденият съд се коагулира или в бронха се поставя балон или тампон за 1-2 дни. Възможна електрокоагулация, лазерна фотокоагулация и аргон-плазмена коагулация на увредения съд. При липса на информация за точното местоположение на източника на кървене се извършва емболизация на бронхиалната артерия. Специализираните отделения имат достъп до мултимодален подход, когато се извършва коагулация и ендопротезиране, а след спиране на кървенето върху тумора се извършва фотодинамична терапия и брахитерапия. Този подход дава най-висока дългосрочна преживяемост..
Съвременната медицинска наука предлага избор - това зависи от възможностите на конкретната институция, към която е насочен пациентът.