През последните години имаше някои положителни промени в резултатите от лечението на пациенти със злокачествени тумори; освен това над 50% от пациентите са практически излекувани. Постиженията на съвременната клинична онкология са свързани преди всичко с ранното откриване на злокачествен тумор и усъвършенстването на мултимодалната терапия с използване на съвременни методи на лечение - хирургично, лъчева, лекарствена и имунологична.
Изследването на състоянието на медицинското обслужване в развитите индустриални страни (САЩ, Англия, Германия, Япония и др.) Показва, че почти 70% от всички пациенти с рак получават лъчева терапия (RT) или като основен или палиативен метод, или под формата на адювантно лечение [2 ]. Изпълнението на съвременни програми за RT, които изискват облъчване на големи обеми тъкани и доставяне на високи нива на абсорбирани дози до тумора, допринася за значително подобряване на резултатите от лечението на пациенти с рак, но неизбежно е придружено от пост-лъчеви наранявания. По този начин, в случай на рак на белия дроб RT (RL) според програмата "радикал" (дози над 60 Gy), пулмонитът се среща при почти всички пациенти. Пулмонит се наблюдава и по време на лъчелечение на рак на гърдата, лимфогрануломатоза и други злокачествени тумори, при които белодробната тъкан навлиза в радиационната зона. Радиационното увреждане на белите дробове се дължи на факта, че толерантността на белодробната тъкан към облъчване е в диапазона от 35–40 Gy, а при лечението на злокачествени тумори се използват общи фокални дози от около 60–80 Gy [3, 5, 6]. Съвременни схеми за комплексно лечение на рак, основани на широкото използване на адювантна полихимиотерапия, повишаваща ефективността, значително увеличават риска от посттерапевтично увреждане на белите дробове.
Посттерапевтичният пулмонит (ПП) е придружен от тежки клинични прояви, влошава качеството на живот на пациентите и изисква назначаването на подходяща лекарствена терапия. Като се има предвид, че в резултат на радиационно (химиолучевно) лечение на рак на белия дроб, пълна резорбция на новообразуването се наблюдава при 10-86% от пациентите, в зависимост от морфологичната структура на тумора и терапевтичната техника, в много случаи остава остатъчен тумор [1, 4]. Следователно е наложително внимателно да се прави разлика между посттерапевтично увреждане на белия дроб и остатъчен тумор или рецидив. При диагностиката и диференциалната диагноза на РР и рак на белия дроб рентгеновият метод е от водещо значение..
Наскоро появилите се нови технологии за медицинска образна диагностика: рентгенови диагностични комплекси с цифрова обработка на изображения, многослойна компютърна томография (КТ) с висока разделителна способност могат да открият фини структурни промени в белодробния паренхим и бронхиалното дърво, да идентифицират ранните признаци на белодробно увреждане и да проведат ясна диференциална диагностика.
В Изследователския институт по онкология и медицинска радиология. Н.Н. Александров, бяха проведени проучвания за разработване на алгоритъм за диференциална диагноза на PP и RL. В същото време първо са проучени резултатите от изследването на 207 пациенти (рак на белия дроб - 127 души, лимфогрануломатоза - 31, рак на гърдата - 61), които са получили RT в областта на гръдния кош с улавяне на белодробна тъкан. Това даде възможност да се изяснят наличните данни за рентгеновата семиотика на PN и да се предложи при изследване на пациенти с рак на белия дроб след курс на лъчева / химиолучева терапия последователност от рентгеново изследване, за да се разграничат пулмонитът и остатъчният тумор или рецидив на белодробния рак..
Схемата за изследване предвижда 3 етапа на визуализация, тъй като преминавайки през последователни етапи на развитие, пост-лъчевият пулмонит има различна радиологична картина.
На етап I, 1,5-2 месеца след края на RT, се извършва стандартно рентгеново изследване.
Според нашите данни характерни рентгенологични признаци на пулмонит на този етап са: лека деформация на белодробния модел и / или наличие на фокални сенки с ниска интензивност без ясни контури. Промените са локализирани в кореновата област, както и в задните сегменти на белия дроб (SII, VI, X), което съответства на облъчвателните полета. Неекспресирано издърпване на белодробния корен, леко издигане на купола на диафрагмата, едва забележимо изместване на сянката на медиастинума към лезията може да показва появата на пулмонит и ранна фиброза на белодробния паренхим. Тези симптоми обаче се появяват и при обемно намаляване на белодробната тъкан поради нарушена бронхиална проходимост, т.е. компресия или обтурация на лумена му с тумор. Обикновено е трудно да се разграничат тези две патологични състояния въз основа на стандартни рентгенови данни. Линейната томография в 80% от случаите позволява да се определи състоянието на бронхите - тяхната проходимост, ширината на лумена, както и да се оцени степента на регресия на тумора.
В неясни случаи е препоръчително да се използват цифрови технологии, по-специално DFR томография (цифрова флуорорадиография) под контрола на монитор, която ви позволява да изберете оптималната проекция за откриване на патологични промени и извършване на целеви томограми, включително с увеличаване на изображението на "зоната на интерес".
При използването на тази технология допълнително се разкриват важни рентгенологични симптоми на пулмонит: периваскуларна (укрепване, обогатяване на белодробния модел) и перибронхиална (удебеляване на стените и неяснота на контурите на сегментните и субсегментарните бронхи) слой на белия дроб.
Намаляването на размера на туморната сянка в сравнение с първоначалната, както и възстановяването на бронхиалната проходимост, открити на DFR томограми, позволяват да се разгледат тези промени в белия дроб като признаци на пулмонит с най-голяма вероятност и да се диференцират с нарастваща хиповентилация поради продължаване на растежа на белодробния тумор и запушването на бронхиалния лумен.
По-точен метод за откриване на ранен пулмонит е компютърната томография, при която се определя симптомът "смляно стъкло" - хомогенно увеличаване на плътността на белодробната тъкан, спрямо която съдовата структура е добре диференцирана. Такива промени могат да бъдат открити още 3-4 седмици след края на RT [6]. Тези явления не се визуализират със стандартно рентгеново изследване..
На етап II се прави рентгеново изследване 3 месеца след края на RT. На стандартните рентгенови снимки се определя намаляване на прозрачността на белодробната тъкан поради слетите области на инфилтрация, до пълно потъмняване на целия лоб или белия дроб. В този случай бронхите са ясно видими на линейни томограми, стените им са удебелени, неравномерни. В същото време има хомогенизация на белодробния корен, по-изразеното му изместване нагоре, издигане на купола на диафрагмата от засегнатата страна. На фона на описаните промени обикновено е невъзможно да се разкрие сянката на тумора. При цифровите томограми (DFR томография) естеството на потъмняването на белодробната тъкан изглежда хетерогенно поради редуването на местата на инфилтрация и непокътнатите лобули на белодробния паренхим. Симптомът на "въздушната бронхограма" е ясно изразен, плеврална реакция под формата на неравномерно удебеляване на паракосталната и междулобалната плевра.
Най-информативният метод е компютърна томография, която в 90% от случаите, на фона на изразени инфилтративни промени в белодробната тъкан, не само диференцира сянката на туморен възел със солидна плътност (35-40 H единици), но също така определя неговия размер и модел на растеж. В допълнение, CT сканирането ясно разкрива области на сливна инфилтрация, както и огнища на просветление, които са отражение на нормалната белодробна тъкан (непокътнати лобули), влакнести въжета от корена до периферията, разширени, деформирани, съседни бронхи с удебелени стени - симптом на „въздушната бронхограма“. В допълнение, границите на белодробната лезия са ясно определени, съответстващи на радиационните полета. Липсата на туморна сянка и проходимостта на бронхиалното дърво, образуването на фиброза позволяват да се направи разлика между пулмонит и рецидив на рак на белия дроб.
CT техниката с висока разделителна способност позволява по-точно да се оцени състоянието на белодробния паренхим в кортикалния и медуларния слой, да се разкрие проходимостта на сегментните и субсегментарните бронхи, наличието на перибронхиален тумор.
В инфилтративната (ранна) фаза на пулмонита потъмняването в кортикалния слой може да бъде еднородно (безвъздушно пространство) или хетерогенно с частично запазена въздушност. Промените в медуларния слой се проявяват чрез перибронхоскуларна инфилтрация.
На етап III се прави рентгеново изследване 6 месеца по-късно и на по-късна дата, тъй като пациентът се явява на последващ преглед. На стандартните рентгенови снимки се определя забележимо намаляване на обема на белите дробове поради фиброзни промени. Белодробната тъкан е неравномерно затъмнена, коренът й е хомогенизиран, изтеглен нагоре, куполът на диафрагмата е значително повдигнат, подвижността му по време на дишането е ограничена. Сянката на медиастинума се измества към лезията. Освен това се открива плеврална реакция под формата на плеврални слоеве, плевродиафрагмални сраствания.
DFR изображенията помага да се изясни причината за хетерогенността на потъмняването на белодробната тъкан. На дигиталните томограми се определя „булозна трансформация на белия дроб“ - множество области на просветление под формата на различни по размер дебело- и тънкостенни кухини, груби влакнести въжета от корена до периферията, както и симптом на „въздушна бронхограма“ - разкриващ лумена на бронхите до субсегментален на фона на потъмняване на фибро белодробна тъкан и нейната инфилтрация. В тази фаза има преобладаване на фиброзни промени над инфилтративни. "Булозна трансформация" и "въздушна бронхограма" са характерни признаци на посттерапевтичен пулмонит. Невъзможно е да се открие сянката на тумора на фона на толкова разнообразни промени, като се използват стандартни рентгенови снимки, томограми и дори DFR томограми. Следователно, проучването трябва да бъде допълнено с КТ и да се даде предпочитание на многоспиралната спирална компютърна томография и особено с висока разделителна способност. При CT с висока разделителна способност неравномерното разширяване на лумена на малките бронхи в кортикалната област е по-ясно дефинирано - „ясно очертаните“ бронхи. Този симптом се проследява добре при фиброза на белодробния паренхим - разширените области се редуват със стеснени, което се дължи на различна степен на фиброза на интерстициалната тъкан.
Реконструкцията на томограми с помощта на специален алгоритъм с висока разделителна способност ви позволява точно да разграничите сянката на тумора (нодуларна форма, твърда плътност, бучки контури) и неравномерна фиброза с области на просветление, които са отражение на напречното сечение на разширени бронхи и подути алвеоли. В този случай в медуларния слой преобладават разширени бронхи, а в кортикалния слой - подути алвеоли..
Последният момент на всички етапи на диференциална диагноза при съмнение за тумор в белия дроб е бронхоскопията с вземане на материал за морфологично изследване.
По този начин, предложената диагностична схема дава възможност да се разграничат РР и рецидив на рак на белия дроб или остатъчен тумор и благодарение на навременна и правилно установена диагноза и адекватна терапия могат да се избегнат сериозни грешки при по-нататъшното лечение на пациентите..
1. Артемова И.А., Муравская Г.В., Минайло И.И. Неопериран епидермоиден рак на белия дроб: традиционни или нетрадиционни възможности за радиация? // Действително. пробл. онкол. и скъпа. радиол. - Mn., 2002. - S. 283-294.
2. Голдобенко Г. В., Канаев С. В. Съвременни проблеми на радиационната онкология // Вопр. онкол. - 1997. - No 5. - С. 481-487.
3. Иванитская В. И., Кисличенко В. А., Геринщайн И. Т. Радиационно увреждане на белите дробове: Усложнения на лъчетерапията при пациенти с рак. - М., 1989.-132 с.
4. Козлов А.М., Москалик К.Г., Афанасьев Б.П., Байкова Б.Ц. Тактиката на лъчетерапията при лечението на дребноклетъчен рак на белия дроб // Med. радиол. и радиация. безопасност. - 2003. - No 5. - С. 73-82.
5. Лъчева терапия на злокачествени тумори: Наръчник за лекари / Е. С. Киселева, Г. В. Голдобенко, С. В. Канаев и др.; Изд. Е. С. Киселева. - М.: Медицина, 1996. - 464 с..
6. Мус В.Ф. Лъчева терапия на неоперабилен рак на белия дроб: Автореферат. дис. Д-р мед. Науки: - СПб., 1997. - 41 с..
7. Форест Л. J., Mahler P. A., Vail DM. и др. Компютърна томографска оценка на радиационния пневмонит в кучешки модел // Radiat. Онкол. Разследвайте. - 1998. - No 6. - С. 128-134.
Кузнецова Т.Д., Минайло И.И., Артемова Н.А., Муравская Г.В., Голуб Г.Д., Серова Т.Н..
Изследователски институт по онкология и медицинска радиология. Н.Н. Александрова.
Публикувано в сп. "Медицинска панорама", No 5, 2004 г..
Пост-лъчев пневмонит
Въпреки подобрението на средствата и методите за облъчване при (лъчева) терапия на тумори на гръдната кухина и рак на гърдата, т.е. когато белодробната тъкан навлезе в радиационната зона, в някои случаи се развива радиационно увреждане на белите дробове. Това се дължи на факта, че изпълнението на съвременни радикални програми на външна лъчева терапия, което изисква необходимостта от облъчване на относително големи обеми тъкани и донасяне на високи нива на абсорбираните дози в тумора, неизбежно се извършва на границата на толерантността на нормалните органи, което не изключва риска от развитие на пост-лъчево увреждане. Едно от най-честите усложнения на лъчетерапията е пост-лъчевият пневмонит. Честотата на поява варира от 15,4 до 61% от случаите, а при 3,7% от пациентите заболяването е причина за смъртта (N.L.Semishcheva et al., 2014).
Радиационно увреждане на белите дробове възниква поради факта, че толерантността на белодробната тъкан към облъчване е в диапазона от 35 - 40 Gy, а при лечението на злокачествени тумори се използват общи фокални дози от около 60 - 80 Gy. В хода на облъчването, на първия етап, клетките на алвеоларния епител и капилярния ендотел са засегнати: в резултат на увреждане на алвеолоцитите от тип II, синтезът на ПАВ намалява, повърхностното напрежение на алвеолите се увеличава, алвеоларните стени се срутват; увреждане на ендотелните клетки на капилярите, водещо до образуване на тромби, промени в съдовия тонус и запушване на лумена на съда.
Европейската организация за изследване и лечение на рак (EORTC) посочва острото облъчване на белодробната тъкан като пневмонит. Остатъчните стабилни радиационни промени в белите дробове се наричат белодробна фиброза (процесът на фиброза продължава от 6 месеца до 2 години).
В момента е общоприето да се разделят радиационните наранявания на ранни и късни. Ранните радиационни наранявания включват всяко радиационно увреждане на белите дробове, което се развива в хода на лъчението или през първите три месеца след края на лъчетерапията. Развитието на по-ранни и по-изразени пост-лъчеви увреждания на белите дробове се улеснява от: многократни курсове на лъчева терапия, пневмосклероза, хронично възпаление и ателектаза на белодробната тъкан, пациенти в напреднала възраст. Късните радиационни наранявания включват всякакви патологични промени в облъчената област на белия дроб, които се развиват три месеца след лъчева терапия. През този период най-често се наблюдава развитието на фибросклеротични процеси на структурните елементи на белия дроб.
G.W. Morgan през 1995 г. идентифицира две форми на остро радиационно увреждане на белите дробове. Първата форма е „класически“ пулмонит, който води до белодробна фиброза, съответстваща на радиационното поле. Вторият е "спорадичен" радиационен пневмонит, който е имунологично медииран процес, патогенетично подобен на алергичния алвеолит и се проявява чрез натрупване на Т-лимфоцити в белите дробове, които се активират от увреждане на белодробната тъкан. Описани са също радиационен пневмонит извън прякото поле на радиация след комбинирана терапия, като повтарящи се мигриращи пневмонити, които се лекуват успешно с кортикостероиди (компютърна томография показва, обикновено 4 месеца след лъчева терапия, огнища на алвеоларно възпаление, главно в средната и долната част на белите дробове).
Въз основа на класификацията на G.A. Зедженидзе (1962), М.С. Бардичев и А.Ф. Tsyb (1985) предлага следната класификация на радиационното увреждане на белите дробове:
I. Ранно радиационно увреждане.
- 1. Остра радиационна пневмония (остър радиационен пневмонит):
1.1. с преобладаване на увреждане на алвеоларната система (фокална инфилтрация);
1.2. с преобладаване на перибронхиално-периваскуларни промени (интерстициална инфилтрация);
1.3. с развитието на масивни инфилтрати (дренажна инфилтрация);
1.4. с развитието на лобарен и сублобарен оток.
2. Първична хронична лъчева пневмония.
3. Вторична хронична лъчева пневмония.
- 1. Късна лъчева пневмония (късен радиационен пневмонит).
2. Късна лъчева фиброза I-III степен.
- 0 - няма промени;
1 - леки симптоми на суха кашлица или задух при натоварване;
2 - упорита кашлица, изискваща наркотични антитусивни средства, задух с минимално натоварване, но не в покой;
3 - тежка кашлица, необлекчена от наркотични антитусивни средства, диспнея в покой, рентгеново откриване на остър пневмонит, периодично приложение на кислородна терапия и стероиди;
4 - тежка дихателна недостатъчност, продължителна кислородна терапия или асистирана вентилация.
Диагнозата се основава на историята на проведената лъчетерапия, площта и местоположението на облъченото поле на белите дробове, броя на сесиите и тяхната продължителност. Едностранната лезия е важен признак. Също така трябва да вземете предвид общите симптоми на радиационната реакция: слабост, главоболие, загуба на апетит, раздразнителност, различни нарушения на сърдечно-съдовата система, левкопения, тромбоцитопения и др., Които често предшестват локални белодробни прояви на облъчване. Диагнозата е сложна в случай на добавяне на вирусна и бактериална (вторична) пневмония, произтичаща от потискане на имунологичната защита на организма чрез йонизиращо лъчение. Порадиационното увреждане трябва да се разграничава от метастатичното увреждане на белодробната тъкан, което се случва по време на прогресията на основното заболяване. Също така трябва да се помни за лечебен пневмонит, произтичащ от токсично увреждане на белодробната тъкан от лекарства, които имат пневмотропни токсични ефекти. КТ с висока разделителна способност (компютърна томография) ви позволява да идентифицирате ранните признаци на увреждане на белите дробове и да направите ясна диференциална диагноза.
Лечението в острия стадий на радиационни реакции на белодробната тъкан се състои в прием на кортикостероиди, антибиотици, антикоагуланти, които се предписват с оглед на заплахата от белодробна капилярна тромбоза. Благоприятният ефект на кортикостероидите се проявява вече на 3 - 4-ия ден от лечението, възпалителният процес постепенно отшумява. Ако обаче няма положителен ефект от хормоналната терапия в рамките на посочения период, по-нататъшната употреба на кортикостероиди е безполезна и постепенно намалявайки дозата, те трябва да бъдат отменени. Предписването на кортикостероиди и антибиотици по време на лъчетерапията не предотвратява развитието на патологичния процес. Също така е важно да се следи общото състояние на пациента - прекратяването на облъчването при поява на постоянна левкопения и тромбоцитопения, както и при настъпване на кашлица и хемоптиза. Лечението на следлъчева белодробна фиброза е сложно и продължително упражнение. Важно е да се разбере, че областите на белите дробове, увредени от радиацията, вече няма да се възстановят функционално. Следователно лечението е насочено към запазване на здравите зони и повишаване на ефективността на тяхната работа..
Предотвратяването на радиационно увреждане на белите дробове се състои преди всичко в индивидуалното определяне на локализацията, обема и конфигурацията на зоните на облъчване („фигурирани радиационни полета“). Използвайки примера на лъчева терапия за рак на гърдата, беше показано, че такъв подход към лечението намалява броя на усложненията под формата на лъчев пневмонит от 70%, наблюдавани преди това, на няколко процента. Въз основа на изследвания, проведени от В.В. Suravikina (1996) превенция и лечение на пост-лъчев пулмонит с интензивна лъчева и химиолучева терапия при неоперирани пациенти с рак на белия дроб е както следва:
1. За да се намали честотата на пост-лъчевия пулмонит, най-подходящо е да се приложат следните препоръки: Лъчевата терапия по радикалната програма при пациенти с рак на белия дроб за предпочитане трябва да се провежда с помощта на 20-42 MeV радиационно лъчение и метода на динамично мултифракциониране с малка "сенсибилизираща" доза.
2. Лъчевата терапия по радикална програма при пациенти с рак на белия дроб е препоръчително да се провежда на фона на трансфузия на екстракорпорално облъчени високи дози (около 220 Gy) автоложна кръв (EOA), или EOA в комбинация с ентеросорбента "Vaulen", или интравенозно приложение на солкосерил.
3. Когато пост-лъчевите увреждания на белите дробове се развият по време на лъчева и комплексна терапия, за предпочитане е да се лекуват с помощта на набор от лекарства (EOAK, ентеросорбент "Vaulen", солкосерил и антибиотици).
4. Ако е невъзможно да се използва напълно разработеният комплекс от лекарствени препарати, приемливо е да се използват отделните му компоненти, най-ефективните от които са комбинацията от солкосерил и антибиотици, както и EOAK и антибиотици.
Какво е пневмонит и колко опасен?
Пневмонитът (пулмонит, алвеолит) е възпаление на стените на алвеолите и белодробния паренхим без инфекциозен компонент. Най-често заболяването се характеризира с имунен произход, когато няма интраалвеоларна ексудация.
Това е група от патологии, които допринасят за образуване на белези на алвеолите и фиброзни промени в поддържащите структури на белодробната тъкан. Белезите не извършват обичайния транспорт на кислород в кръвта.
- Възможни последици и профилактика на заболяването
Форми на пневмонит
В зависимост от произхода заболяването има няколко форми. Те имат подобни симптоми, но се различават помежду си по причините и усложненията:
- Свръхчувствителният пневмонит е признат за една от най-честите форми на заболяването. Това е алергично заболяване, при което в тъканите на белия дроб се образува интерстициално възпаление с появата на инфилтрати и грануломи. Това заболяване се среща при хора, които работят със зърно, памук, тютюн, кожухари. Ако не започнете лечението навреме, в белите дробове ще се появят непоправими фиброзни промени..
- Аспирационен пневмонит. За появата на симптоми на аспирационен пневмонит е необходимо само малко количество стомашен сок с ниска киселинност да попадне в дихателните пътища. Диагностиката на аспирационен пневмонит се извършва въз основа на клинични, аускултаторни и рентгенологични данни. Първата помощ при аспирационен пневмонит се състои в аспирация на съдържанието от дихателните пътища и елиминиране на бронхоспазъм.
- Алергичният пневмонит възниква при вдишване на прах, който съдържа бактериални и гъбични спори. При редовен контакт с алергена заболяването преминава в хронична форма.
- Интерстициалният (интерстициален) пневмонит, чиито симптоми все още не са напълно дефинирани, се признава като респираторно заболяване. Интерстициалният пневмонит с десквамация се среща при хора, които пушат, както и при тези, които приемат определени мощни лекарства. На рентгенограмата могат да се наблюдават двустранни промени, на томограмата - признак на матирано стъкло.
- Свръхчувствителният пневмонит се счита за професионална болест на фермерите и птицевъдите. Продължителната аспирация причинява образуването на хронична форма на заболяването. На рентгенограмата се виждат инфилтративни сенки и еозинофилите или базофилите се образуват в огромно количество в кръвта.
- Радиационният пневмонит е подостро възпалително заболяване в резултат на радиационно излагане на белите дробове. Често се появява по време на терапия с рак. Рентгенова снимка може да се използва за определяне на белодробния инфилтрат, който съответства на мястото на радиация.
Пострадиационният пневмонит е усложнение на лъчелечението. Симптомите на патологията се забелязват още на първия етап. Появяват се под формата на признаци на грип, пневмония, плеврит, туберкулоза..
В края на курса на терапия с глюкокортикостероиди благосъстоянието на пациентите се нормализира и увредената белодробна тъкан се възстановява.
Пневмонит и рак на белия дроб
Пневмонитът често е началото на бронхиалния рак. Той е придружен от повишена кашлица, висока температура, обща слабост, понякога болка в гърдите.
С увеличаване на тумора се нарушава дренажната роля на бронха, в резултат на което се образува хиповентилация на определена част от белия дроб и впоследствие настъпва ателектаза. Хракането става гнойно. Също на този етап от заболяването се появява задух, който се причинява от няколко причини:
- Дихателната повърхност на белодробната тъкан става по-малка.
Белодробният кръвен поток не спира през ателектазираната област на белия дроб. Тук обаче не се случва обмен на газ, в резултат на което кръвта се връща обратно в системната циркулация, без да се окисли. Тя остава същата.
На свой ред, хеморецепторите, разположени в аортната дъга, са наясно с химията на кръвта и чрез подкорковите механизми за регулиране на функциите на жизненоважни органи за живот, принуждават болния да диша по-дълбоко и по-често. Раковият пневмонит прогресира.
Често този процес се усеща по време на пролетните или есенните епидемии от респираторни заболявания. През този период на пациентите се предписва рентгеново изследване. Тогава те са диагностицирани с рак на белия дроб или пневмония.
В края на кратка противовъзпалителна терапия (най-често 1 седмица), следвайте:
- подновяване на бронхиалната проходимост,
- намаляване на възпалителния елемент,
- намаляване на скоростта на утаяване на еритроцитите и броя на левкоцитите в кръвта, която циркулира през съдовете извън кръвообращението.
- пациентът се чувства по-добре,
- зоната на потъмняване на белодробната тъкан се рентгенографски намалява.
Погрешно разглеждайки раковия пневмонит като пневмония с отличен терапевтичен резултат, лекарите не предписват бронхологичен преглед и окончателни рентгенови изследвания в динамика.
В резултат на това няма начин да се диагностицира рак на белия дроб..
Възможни последици и профилактика на заболяването
Липсата на необходимата терапия за която и да е форма на заболяването, било то аспирационен пневмонит или друга, може да изложи алвеолите на непоправими фиброзни трансформации. Това ще намали жизнения обем на белите дробове, който е необходим за правилното функциониране на дихателната система и оксигенацията на кръвта..
В случай на развитие на фиброзни процеси е възможно развитието на онкопатология и абсцеси.
Въпреки това, с подходяща терапия в повечето ситуации, заболяването може да бъде локализирано и последващото развитие може да бъде спряно. В ранните етапи прогнозата е още по-добра - възможна е пълна ремисия..
Основните мерки за профилактика на пневмонит включват:
- отказ от цигари и алкохолни напитки,
- физическо възпитание,
- повишен имунитет,
- елиминиране на възможни алергени,
- необходимата защита срещу професионални заболявания, свързани с причини, които увреждат дихателната система,
- профилактика на белодробни заболявания и своевременно посещение на лекуващия лекар,
- правилно лечение на хронични и съпътстващи заболявания.
При спазване на тези превантивни мерки е възможно значително да се намали рискът от развитие на патология.
Пострадиационен пневмонит (радиационен пневмонит)
Пострадиационният пневмонит е увреждане на белодробната тъкан, което се развива под въздействието на високи дози йонизиращо лъчение. Проявява се с задух, суха или продуктивна кашлица, плеврална болка, придружена от повишаване на телесната температура. Диагнозата се поставя въз основа на анамнестични данни и клинични симптоми, потвърдени от резултатите от спирометрия, рентгеново изследване, компютърна томография и ЯМР на гръдните органи. Пневмонитът се лекува с фармакотерапия с кортикостероидни хормони, антибиотици, антикоагуланти; кислородна терапия, физиотерапия.
МКБ-10
- Причините
- Патогенеза
- Класификация
- Симптоми след радиационен пневмонит
- Усложнения
- Диагностика
- Лечение на пост-лъчев пневмонит
- Профилактика и прогноза
- Цени на лечение
Главна информация
Пострадиационният пневмонит (радиационен пулмонит, лъчева пневмония) се отнася до локално радиационно увреждане на белодробния паренхим. Йонизиращото лъчение уврежда зоната на алвеоларната тъкан, откъдето идва и другото име - радиален алвеолит. Ярко изразени клинични прояви се наблюдават при 15-60% от тези, които получават лъчетерапия за рак на белия дроб и гърдата. В 3-4% от случаите пост-лъчевият пневмонит става изключително тежък и завършва фатално. При някои пациенти курсът е латентен, характерни промени се откриват само чрез специални методи за изследване.
Причините
Задействащият механизъм е превишението на толерантната доза радиоактивно излагане на белодробната тъкан. При лъчева терапия за онкологични заболявания на гръдната кухина, рак на гърдата, дозата на облъчване е средно 70-80 Gy. Фокусът на облъчването пада върху белодробната зона с максимален толеранс от 35-40 Gy, в резултат на което се развиват радиационни наранявания. Честотата на възникване, ходът на патологичния процес пряко зависят от стойността на общата фокална доза. Следните фактори са от голямо значение:
- Възрастта на пациента. Според изследвания в областта на онкологията и пулмологията пациентите над 70 страдат от усложнения на лъчетерапията 1,5 пъти по-често от 40-60-годишните. При децата толерантността на дихателните органи към облъчване е 2,5 пъти по-ниска, отколкото при възрастни.
- Локализация на фокуса. Установена е пряка зависимост на честотата на радиационно-индуцирания пулмонит от местоположението на фокуса, върху който се прави ефектът. Колкото по-близо до медиастинума е фокусът на радиацията, толкова по-рядко и по-късно се откриват проблеми. Периферните части на белите дробове са по-засегнати.
- Комплексно и комбинирано лечение. Комбинацията от лъчетерапия с хирургично лечение и / или химиотерапия увеличава броя на случаите на пост-лъчев пневмонит, провокира ранното му развитие, влошава хода. Антинеопластичните лекарства могат самостоятелно да повлияят отрицателно на дихателната система, причинявайки пневмопатии.
Патогенеза
Йонизиращото лъчение уврежда клетките на алвеоларния ендотел. Нарушава се производството на сърфактант, алвеолите се срутват. В същото време се засяга вътрешната обвивка на капилярите, което води до образуване на тромби, частично запушване и повишена съдова пропускливост. Газообменът страда. Промените във вида на ексудативния алвеолит се появяват в ранните дни. В рамките на 1-3 месеца увреденият ендотел се възстановява частично, редица съдове се реканализират. Фибробластите се активират, мъртвите клетки се заменят със съединителна тъкан.
Макроскопски определени пълнокръвни области на белодробния паренхим с плътна еластична консистенция, фибринозен излив в плевралната кухина. Микроскопското изследване разкрива удебеляване на алвеоларната мембрана, увреждане на капилярната мрежа с признаци на тромбоза, застой и изобилие. В областта на интералвеоларните прегради се образуват зони на фиброза.
Класификация
Остър пост-лъчев пневмонит е ранно радиационно увреждане на дихателната система. Това се случва на фона на радиация или в рамките на първите три месеца след нея. Стабилните промени, открити на по-късна дата, се разглеждат като белодробна фиброза. Американски онколози са разработили класификация на заболяването в зависимост от тежестта:
- I степен. Болката в гърдите отсъства или е минимална. Кашлицата е рядка. Задухът се появява при значителни физически натоварвания. Определя се намаляването на жизнената способност на белите дробове (VC) с 10-25% от дължимата стойност. Има непреки рентгенологични признаци на заболяването.
- II степен. Пациентът се притеснява от периодично поносима торакалгия, пристъпи на кашлица. Има недостиг на въздух при ходене. VC е в рамките на 50-75% от нормалната стойност. На рентгенограмата се виждат фокусни сенки.
- III степен. Болката става интензивна, кашлицата е постоянна. Задухът се появява при най-малкото усилие. VC е 25-50% от нормата. Размерът на инфилтрацията в изображението съответства на облъчената област.
- IV степен. Постоянният синдром на болката, непрекъснатата кашлица изискват назначаването на наркотични аналгетици. Дишането е затруднено в покой. Налице е значително (повече от 75%) намаление на VC. Рентгеновото изследване разкрива едностранно междинно или общо засенчване. Пациентът се нуждае от дихателна подкрепа.
Симптоми след радиационен пневмонит
Болестта започва остро. Кашлицата е водещият симптом. Интензивността му варира от рядка кашлица до постоянни болезнени пристъпи. Могат да се отделят леки лигавични храчки, които при прикачване на вторична инфекция стават гнойни жълто-зелени. Понякога се появява хемоптиза. Недостигът на въздух се причинява от усилие, в тежки случаи то притеснява при говорене, в покой. Болката в гърдите може да отсъства или да се появява спорадично; при наличие на фибринозен плеврит той става постоянен и интензивен. Температурната реакция варира от постоянна нискостепенна треска до хипертермия.
Класическата клинична картина понякога се предшества от обща радиационна реакция. Пациентът става прекалено раздразнителен, оплаква се от слабост, главоболие, замаяност, безсъние. Развива се миокардна дистрофия, настъпват прекъсвания в сърдечната дейност. Нарушенията на храносмилателния тракт се проявяват с гадене, повръщане, диария. Апетитът рязко намалява, наблюдава се перверзия на вкуса, прекомерно отделяне на слюнка.
Усложнения
Постлъчевият пневмонит, малък по обем, често не се разпознава навреме. Открива се на етапа на белодробна фиброза с бронхиектазии, плевродиафрагмални сраствания, изместване на медиастина. Поради масивния склеротичен процес възникват необратими дихателни нарушения. Формира се хроничен cor pulmonale, качеството на живот значително се влошава. При обширни промени се развива тежка остра дихателна недостатъчност, изискваща преминаване към изкуствена вентилация. Може да бъде фатално.
Диагностика
Ясната връзка между дихателните нарушения и лъчетерапията позволява на пулмолога да подозира пост-лъчев пневмонит. Когато се прави анамнеза, се уточняват дозата, броят и продължителността на лъчевите сесии, комбинацията с химиотерапия или операция. Особено внимание се обръща на местоположението и размера на фокуса. Трябва да се има предвид наличието на обща реакция. Основните диагностични мерки включват:
- Физически изследвания. Определят се области на притъпеност на перкусионния звук от засегнатата страна. Аускултацията е аускултативен прекъсващ среден и фино бълбукащ хрип, плеврален шум от триене.
- Лабораторни изследвания. Такива прояви на радиационната реакция като инхибиране на хемопоезата, имунни нарушения се откриват с лабораторни методи. При клиничния анализ на кръвта се наблюдава намаляване на нивото на левкоцитите, тромбоцитите, еозинофилията.
- Рентгенография и КТ на белите дробове. Рентгенографията показва увеличение и деформация на белодробния модел, огнища на инфилтрация в проекцията на радиационната зона, плеврален излив. Едностранното увреждане е патогномоничен признак на заболяването. CT ви позволява да идентифицирате по-рано и по-точно да определите границите на щетите.
Освен това се извършва изследване на газовия състав на кръвта и функцията на външното дишане. В неясни случаи се използва ЯМР за изясняване на диагнозата. Пострадиационният пневмонит трябва да се разграничава от метастатичното засяване, бактериалната пневмония, както и туберкулозата и микозите, които могат да бъдат предизвикани от вторичен имунодефицит.
Лечение на пост-лъчев пневмонит
Когато се потвърди лъчева пневмония, се предписва консервативна терапия. Използват се фармакологични средства, физиотерапевтични методи, физиотерапевтични упражнения. Основните мерки са насочени към намаляване на смъртността, възстановяване на дихателните функции на тялото и минимизиране на последствията. За постигане на терапевтичен ефект се използват следните групи лекарства по сложен начин:
- Системни кортикостероиди. Предписва се за стимулиране на производството на повърхностноактивно вещество. Намалете възпалителната реакция на белия дроб, изгладете симптомите. Положителният отговор идва бързо, обикновено 2-4 дни. Ако през този период от време състоянието на пациента не се е подобрило, по-нататъшното използване на кортикоидни хормони няма смисъл.
- Антикоагуланти. Те предотвратяват образуването на кръвни съсиреци в капилярите на белодробната циркулация. Намалява риска от развитие на смъртоносно усложнение - белодробна емболия.
- Антибиотици Те се използват за лечение на бактериални усложнения в условия на намален имунитет. Те се предписват, като се вземе предвид чувствителността на микрофлората на храчките към антибактериални средства. При липса на данни се предпочитат лекарства с широк спектър на действие.
Освен това се използват отхрачващи средства, ангиопротектори, аскорбинова киселина. При остра дихателна недостатъчност са показани наркотични антитусивни лекарства, кислородна поддръжка. От физиотерапевтичните методи се препоръчват инхалация с димексид, редуващи се магнитни полета. В периода на възстановяване масово се използват упражнения за масаж и дишане..
Профилактика и прогноза
За да се предотвратят нежелани реакции по време на лъчетерапия, на пациента се препоръчва да има балансирана висококалорична диета, ходене на чист въздух. Необходимо е да се следи кръвната картина, общото състояние на пациента. Ако се появят тромбопения, левкопения или хемоптиза, лъчетерапията трябва да бъде прекратена. Рационален индивидуален подход, използването на методи на къдрави радиационни полета може значително да намали честотата на радиационно-индуцирани усложнения. При радикална лъчетерапия на рак на белия дроб с профилактична цел се препоръчва едновременно преливане на облъчена автоложна кръв, използването на ентеросорбенти.
Прогнозата до голяма степен се определя от хода на основното заболяване, зоната на увреждане на белите дробове. Адекватно лекуваният малък пулмонит често се обръща. Образуването на фиброза продължава от 6 месеца до 2 години, след което измененията са стабилни, а нарушенията стават необратими. Мерките за рехабилитация могат да повлияят на процеса на фиброзиране. Синдромът на острия респираторен дистрес в някои случаи завършва със смърт.
Възпаление на белодробната тъкан с лъчева терапия
Възпалителният процес, който се развива в алвеолите и белодробния интерстиций под въздействието на високи дози йонизиращо лъчение, се нарича пост-лъчев пневмонит. По правило хората, които получават лъчева терапия за рак, са изправени пред това заболяване. От клинична гледна точка това възпаление се проявява с пристъпи на кашлица и задух, болка в гърдите, нарушение на общото състояние и т.н. Прогнозата за това състояние ще зависи пряко от зоната на увреждане на белодробната тъкан. При правилно подбрана терапия възникналите патологични огнища, които са с малки размери, често претърпяват обратно развитие. Резултатът от напреднал пост-лъчев пневмонит е масивна пневмофиброза, водеща до изразено увреждане на дихателната функция.
Пост-лъчевият пневмонит често се нарича и радиационна пневмония. Според различни източници това възпаление засяга между петнадесет и шейсет процента от хората, получаващи лъчетерапия за рак на гърдата или белия дроб. В около четири процента от случаите това заболяване става изключително тежко и води до смърт. Струва си да се отбележи, че понякога този патологичен процес има скрит ход и се открива само с подробен преглед. Както вече казахме, пост-лъчевият пневмонит в напреднали случаи води до белодробна фиброза. Масивните склеротични промени често причиняват хронична cor pulmonale и дори остра дихателна недостатъчност, което застрашава живота на пациента.
Както знаете, максималният толеранс на белодробната тъкан е в диапазона от тридесет и пет до четиридесет сиви. Средно доза от седемдесет до осемдесет сиви се използва за лъчетерапия при рак на белия дроб или гърдата. В случай, че тъканите са изложени на голяма доза йонизиращо лъчение, в тях се развива възпаление, което впоследствие води до склеротични промени..
В допълнение към дозата има редица други предразполагащи фактори за развитието на това заболяване. На първо място, това е възрастта на пациента. Според статистиката хората над шейсет години са около един и половина пъти по-склонни да получат усложнения след облъчване, отколкото пациентите във възрастта от четиридесет до шейсет години. Освен това децата са много по-податливи на появата на такъв патологичен процес..
Друг важен фактор е локализацията на фокуса на облъчване. Както показват статистическите данни, това възпаление се среща много по-често от хора, при които фокусът на радиацията улавя периферната част на белите дробове. В случай, че лъчевата терапия се комбинира с химиотерапия или операция, вероятността от развитие на това заболяване се увеличава няколко пъти.
Първоначално под въздействието на йонизиращо лъчение се отбелязват увреждания на стените на алвеолите и нарушение на производството на сърфактант. При такова заболяване алвеолите се сриват, образуват се кръвни съсиреци и се увеличава пропускливостта на съдовите стени. Настъпващите промени водят до изразено нарушение на газообмена. След определен период от време на мястото на мъртвите клетки започва да се образува съединителна тъкан. Най-изразените признаци на фиброза в областта на интералвеоларните прегради.
Четири степени на тежест са включени в класификацията на пост-лъчевия пневмонит. При първата степен клиничните признаци са минимални. Жизненият капацитет на белите дробове се намалява с не повече от двадесет и пет процента. Втората степен се установява, когато симптомите станат по-изразени. Намаляването на капацитета на белите дробове вече е от двадесет и пет до петдесет процента. Рентгеновото изследване определя фокалното потъмняване. Третата степен се характеризира с тежък дихателен дистрес. Сенките на рентгеновото изображение съответстват на зоната на облъчване. Това възпаление, което има четвърта степен, предполага намаляване на жизнената способност на белите дробове с повече от седемдесет и пет процента..
Симптоми на пост-лъчев пневмонит
Най-ранният симптом на пост-лъчевия пневмонит е кашлицата. Може да има различен характер, до болезнени атаки. В някои случаи кашлицата е суха, докато в други е придружена от отделяне на обилна лигавична храчка. Понякога в храчките могат да се идентифицират кръвни ивици. Задухът е друга характерна клинична проява. Характерът му също варира значително във всеки отделен случай. При лек ход на заболяването се появява по време на физическо натоварване, а при тежко протичане е налице дори в покой.
Освен това се откриват симптоми като локализирана болка в гърдите и нарушение на общото състояние на болен човек. Струва си да се отбележи, че болката в гърдите не винаги е налице. В някои случаи се появява спорадично, докато в други става постоянен. Пациентът показва слабост, бърза умора, главоболие и треска.
Диагностика и лечение на заболяването
Това заболяване може да се подозира вече въз основа на придружаващи оплаквания във връзка с наличната информация за извършената лъчетерапия. Планът за изследване включва физически преглед, рентгенова снимка на гръдния кош и пълна кръвна картина. Най-информативният метод е компютърната томография, която ще ви позволи да определите по-точно границите на лезията.
При такова възпаление се предписва комплексно лечение. На първо място се използват инхалаторни глюкокортикостероиди, предписани в кратък курс. Освен това се предписват антикоагуланти, ангиопротектори, отхрачващи средства, витамини. Ако подозирате, че е прикрепена вторична инфекциозна флора, се използват антибактериални лекарства. Показани са също физиотерапевтични процедури, дихателни упражнения и така нататък..
Предотвратяване на развитието на възпаление
Основните методи за превенция са рационалният подбор на дозата на йонизиращото лъчение, систематичното проследяване на кръвните параметри и общото състояние на болен човек по време на лъчетерапия..
Използвани фотоматериали от Shutterstock
Четете много и ние го оценяваме!
Оставете имейла си, за да получавате винаги важна информация и услуги, за да запазите здравето си
Пневмония след лъчева терапия. УСЛОВИЯ СЛЕД...
Етиология
Етиологията на пневмонита не е напълно изяснена. Определена роля в развитието на болестта се дава на следните фактори:
- Токсини - вдишване на химикали: бои, лакове, смоли,
- Лекарства - продължителна употреба на някои лекарства: антибиотици, сулфонамиди, цитостатици,
- Вируси,
- Форми,
- Хронични заболявания на вътрешните органи - цироза на черния дроб, туберкулоза,
- Алергени,
- Наркотични лекарства,
- Радиация.
Интерстициалният пневмонит е респираторно заболяване, причините за което не са напълно изяснени. Идиопатичните форми са истински проблем за лекарите. Интерстициален пневмонит с десквамация се среща при пушачи и при хора, приемащи някои мощни лекарства. Лабораторните, клиничните, функционалните показатели на интерстициалния пневмонит са неспецифични. На рентгенограмата - двустранни промени, на томограмата - симптомът на "матирано стъкло".
Практикуващите свързват понятието "пневмония" с вирусни заболявания, а "пневмонит" - с автоимунни заболявания. Пневмонитът се развива по-бързо при хора с имунна недостатъчност, пушачи и при пациенти с алергии и тежки белодробни заболявания.
Архив на лекар: здраве и болести
Полезно е да знаете за болестите
Радиационната пневмония (радиационен пневмонит) е белодробно заболяване, причинено от увреждащия ефект на йонизиращото лъчение върху белодробната тъкан.
Етиология. Радиационно увреждане на белите дробове възниква по време на рентгенова терапия за рак на белия дроб, хранопровода, гърдата, злокачествени новообразувания на гръдната стена и медиастинума, лимфогрануломатоза. Въвеждането на високи енергийни източници на практика позволява да се спестят околните тъкани, но честотата на увреждане на белодробния паренхим, особено в областта на локализацията на тумора, остава висока. Степента на риск зависи от количеството на приложената доза и обема на облъчената белодробна тъкан..
Патогенезата на лъчевата пневмония се определя от: увреждане на бронхите, причиняващо развитието на ателектаза с последваща организация на съединителната тъкан; серозно-фибринозен алвеолит с десквамация на епитела; увреждане на кръвоносните съдове, особено малките, с пролиферация на ендотела и частично запушване на лумена им; повишена пропускливост на капилярите с освобождаването на плазмените протеини и накрая добавянето на инфекция, което може да предизвика обостряне на процеса и увеличаване на площта на увреждане. Има 2 етапа на радиационна пневмония: остър (възпалително-инфилтративен) и хроничен (фиброзен).
Клиничната картина на остър възпалителен стадий на радиационни реакции на белодробната тъкан обикновено се проявява с кашлица, задух, субфебрилна температура. При някои пациенти поради съпътстващ радиационен езофагит се появяват оплаквания от дисфагия. Обективно може да се определи съкращаването на ударния звук, отслабването на дишането, влажните хрипове над зоната на пневмонична инфилтрация.
ESR се увеличава. Рентгеновото изследване разкрива малофокална лобуларна пневмония, увеличаване на базалния и белодробния модел. Тези промени често се появяват към края на курса на лъчева терапия или след нея и продължават 1-4 месеца. Понякога се наблюдават по-тежки белодробни наранявания с поява на висока температура (до 40 ° C), цианоза, остра дихателна недостатъчност, която може да бъде фатална.
Острият стадий на радиационната реакция може да бъде обърнат или да стане хроничен (фиброзен). Водещият симптом на последното е кашлица, понякога - болки в гърдите поради ограничен плеврит. При физически преглед обикновено не се наблюдават резки промени в дишането. Рентгенологично определено ограничено (от засегнатата страна) засилване на белодробния модел.
Често процесът продължава да напредва. Рентгеновото изследване в тези случаи разкрива локална или обща деформация на белодробния модел, фиброзни промени в белите дробове, до изразена цироза и карнация с бронхиектазии. При изследване на функцията на външното дишане се установяват промени от предимно рестриктивен тип, както и намаляване на дифузионната способност на белите дробове. Понякога се развива белодробно сърдечно заболяване.
Диагнозата се основава на анамнеза за лъчетерапия. Едностранчивостта на лезията е важен признак. Диагнозата е сложна в случай на добавяне на вторична инфекция, главно под формата на пневмония, произтичаща от потискане на имунологичната защита на организма чрез йонизиращо лъчение.
Лечението в острия стадий на радиационни реакции на белодробната тъкан се състои в назначаването на кортикостероиди (най-малко 40 mg преднизолон на ден). Към 3-4-ия ден от лечението възпалителният процес постепенно отшумява. Поддържащото лечение с кортикостероиди трябва да продължи поне 3 месеца. При липса на ефект на кортикостероидите в острата фаза, те трябва да бъдат отменени, като постепенно се намалява дозата.
При необходимост описаната терапия на острия стадий на радиационно увреждане на белите дробове се комбинира с лечението на общата реакция на организма към радиация, с използването в тези случаи на антихистамини, многократни кръвопреливания в малки обеми, използване на левко- и тромбоцитопоетични средства.
Лечението в хроничен стадий е по същество същото като при пневмосклероза с различна етиология..
Прогноза. Процесът на фиброзиране продължава от 6 месеца. до 2 години, след което получените промени се характеризират с достатъчна стабилност. Тежките форми на радиационна пневмония със симптоми на белодробна сърдечна недостатъчност могат да бъдат фатални.
Предотвратяването на радиационно увреждане на белите дробове се състои в рационалното провеждане на лъчева терапия. Важно е да се следи общото състояние на пациента - прекратяване на облъчването с появата на персистираща левкопения и тромбоцитопения, обилна хемоптиза.
Използвани източници: ftiza.info
Симптоми
Свръхчувствителният пневмонит е най-честата форма на патология. Това е алергично заболяване, при което в белодробната тъкан се развива интерстициално възпаление с образуване на бързи инфилтрати и грануломи. Алергията се проявява към някои органични и неорганични съединения.
Свръхчувствителният алвеолит се развива при производители на памук, производители на тръстика, зърнопроизводители, тютюнопроизводители, кожухари, производители на сирене. Те се оплакват от непродуктивна кашлица, задух, миалгия и артралгия, диспепсия, анорексия, загуба на тегло и неразположение. Острият свръхчувствителен пневмонит клинично наподобява остра пневмония и се проявява с висока температура, кашлица с хемоптиза, диспнея, слабост, малки и средни везикуларни инспираторни хрипове.
кожата става цианотична, пръстите се деформират и приемат формата на барабанни пръчици, появяват се крепиращи или влажни хрипове. Белодробната функция е ограничена. Продължителната аспирация води до развитие на хронична форма на патология. Обостряния настъпват при всеки следващ контакт със същия антиген. Инфилтративните сенки се появяват на рентгеновите лъчи, еозинофилите или базофилите в големи количества в кръвта.
Алергичният пневмонит се развива при вдишване на прах, съдържащ спори на бактерии и гъбички, както и под въздействието на определени метали: цинк, мед, арсен, злато, кобалт. При пациенти в алвеолите на белите дробове свръхчувствителността и хиперреактивността възникват в отговор на образуването на антитела срещу алергени.
Алергичният пневмонит се проявява чрез традиционни дихателни и интоксикационни симптоми. Те се появяват при всяка нова среща със същия алерген и изчезват сами след няколко часа. При постоянен контакт с алергена заболяването преминава в хронична фаза.
Аспирационният пневмонит се развива, когато твърдата храна попадне в горните дихателни пътища или лигавицата изгаря със стомашен сок. Има химическо изгаряне на лигавицата или запушване на средните бронхиоли с твърди маси, развива се остра хипоксия.
Веднага след аспирацията настъпва бронхоспазъм, който води до остра дихателна недостатъчност. Това се проявява с цианоза на кожата, повишен пулс, затруднено дишане. След няколко минути състоянието на пациента се стабилизира. В същото време бронхиалният оток и други признаци на възпаление продължават да нарастват. Разликите в белодробната плътност се появяват при рентгенография на гръдния кош, което показва перибронхиална ексудация.
Пост-лъчевият пневмонит е усложнение на лъчетерапията и често е причина за смърт при пациентите. Това се дължи на ниската устойчивост на белодробната тъкан на радиация. Болестта се проявява в началния стадий с грипоподобни симптоми, признаци на пневмония, туберкулоза, плеврит. Диагнозата пневмонит се потвърждава от компютърна томография, в резултат на което се открива лезия на бронхопулмоналното дърво. След курс на глюкокортикостероидна терапия състоянието на пациентите се стабилизира, увредената белодробна тъкан се възстановява.
Как да лекуваме радиационен пневмонит
Радиационният пневмонит е подостър възпалителен пневмонит, който възниква в отговор на облъчване на белите дробове, най-често при лечение на злокачествени заболявания.
Симптомите на радиационния пневмонит са неспецифични - кашлица, задух и субфебрилна температура.
Рентгеновата снимка показва белодробен инфилтрат, съответстващ на зоната на облъчване.
Развитието на радиационния пневмонит, неговата тежест и времето на поява на симптомите зависят от няколко фактора, най-важните от които са общата доза радиация, фракционността на лъчевия режим и обема на облъчената белодробна тъкан. Оплакванията обикновено се появяват 6-12 седмици след курса на лъчетерапия, но могат да се появят след 4-6 месеца..
На първо място трябва да се изключат други причини за белодробни инфилтрати, особено инфекции, рецидиви на тумори и раков лимфангит.
Как се лекува радиационният пневмонит? При лек курс на радиационен пневмонит е достатъчно да се предписват антитусивни и антипиретични лекарства и почивка. Пациенти с по-тежки прояви и нарушен обмен на газ са показани кортикостероиди. Преднизон се предписва при 60-100 mg / ден. След подобряване на състоянието и показателите за обмен на газ (обикновено след 3-5 дни), дозата на лекарството се намалява до 20-40 mg / ден. След 4 седмици се опитайте постепенно да отмените преднизон. Кортикостероидите са ефективни само при половината от пациентите с радиационен пневмонит.
Въпреки подобрението на средствата и методите за облъчване при (лъчева) терапия на тумори на гръдната кухина и рак на гърдата, т.е. когато белодробната тъкан навлезе в радиационната зона, в някои случаи се развива радиационно увреждане на белите дробове. Това се дължи на факта, че изпълнението на съвременни радикални програми на лъчева терапия с външен лъч, предвиждащи необходимостта от облъчване на относително големи обеми тъкани и доставяне на високи нива на абсорбирани дози в тумора, неизбежно се извършва на границата на толерантността на нормалните органи, което не изключва риска от развитие на радиационно увреждане..
Европейската организация за изследване и лечение на рак (EORTC) посочва острото облъчване на белодробната тъкан като пневмонит. Остатъчните стабилни радиационни промени в белите дробове се наричат белодробна фиброза (процесът на фиброза продължава от 6 месеца до 2 години).
многократни курсове на лъчева терапия, пневмосклероза, хронични възпалителни процеси и ателектаза на белодробната тъкан, пациенти в напреднала възраст. Късните радиационни наранявания включват всякакви патологични промени в облъчената област на белия дроб, които се развиват три месеца след лъчева терапия. През този период най-често се наблюдава развитието на фибросклеротични процеси на структурните елементи на белия дроб.
G.W. Morgan през 1995 г. идентифицира две форми на остро радиационно увреждане на белите дробове. Първата форма е „класически“ пулмонит, който води до белодробна фиброза, съответстваща на радиационното поле. Вторият е "спорадичен" радиационен пневмонит, който е имунологично медииран процес, патогенетично подобен на алергичния алвеолит и се проявява чрез натрупване на Т-лимфоцити в белите дробове, които се активират от увреждане на белодробната тъкан.
Описани са също радиационен пневмонит извън прякото поле на радиация след комбинирана терапия, като повтарящи се мигриращи пневмонити, които се лекуват успешно с кортикостероиди (компютърна томография показва, обикновено 4 месеца след лъчева терапия, огнища на алвеоларно възпаление, главно в средната и долната част на белите дробове).
I. Ранно радиационно увреждане.
- 1. Остра радиационна пневмония (остър радиационен пневмонит):
1.1. с преобладаване на увреждане на алвеоларната система (фокална инфилтрация);
1.2. с преобладаване на перибронхиално-периваскуларни промени (интерстициална инфилтрация);
1.3. с развитието на масивни инфилтрати (дренажна инфилтрация);
1.4. с развитието на лобарен и сублобарен оток.
2. Първична хронична лъчева пневмония.
3. Вторична хронична лъчева пневмония.
II. Късно радиационно увреждане.
- 1. Късна лъчева пневмония (късен радиационен пневмонит).
2. Късна лъчева фиброза I-III степен.
Критерии за остро радиационно нараняване на белия дроб (Американска радиационна терапевтична ракова група [RTOG], 1994):
- 0 - няма промени;
1 - леки симптоми на суха кашлица или задух при натоварване;
2 - упорита кашлица, изискваща наркотични антитусивни средства, задух с минимално натоварване, но не в покой;
3 - тежка кашлица, необлекчена от наркотични антитусивни средства, диспнея в покой, рентгеново откриване на остър пневмонит, периодично приложение на кислородна терапия и стероиди;
4 - тежка дихателна недостатъчност, продължителна кислородна терапия или асистирана вентилация.
При по-малко тежки лезии промените в острата фаза на радиационната реакция могат да бъдат обърнати или да преминат в хроничен, фиброзен стадий. Водещият симптом на последното е кашлица, понякога болка в гърдите поради ограничен плеврит. При физически преглед обикновено не се наблюдават резки промени в дишането.
Понякога над засегнатата област се чуват нестабилни, различни по размер влажни хрипове. Рентгенологично определено ограничено (от страната на лезията) усилване на белодробния модел. Процесът обаче често продължава да напредва. Рентгеновото изследване в тези случаи разкрива локална или обща деформация на белодробния модел, фиброзни промени в белите дробове, които понякога са придружени от бронхиектазии и деформация на бронхите.
Може да се открие цироза или карнация на отделни сегменти или лобове. Медиастинумът е изместен към засегнатия бял дроб, често се наблюдава деформация на диафрагмата. Могат да бъдат записани плевро-диафрагмални сраствания, линейни сенки по междуребрените цепнатини, понякога излив в плевралната кухина, отразяващ плевралната реакция на радиация.
Диагнозата се основава на историята на проведената лъчетерапия, площта и местоположението на облъченото поле на белите дробове, броя на сесиите и тяхната продължителност. Едностранната лезия е важен признак. Трябва да вземете предвид и общите симптоми на лъчева реакция: слабост, главоболие, загуба на апетит, раздразнителност, различни нарушения на сърдечно-съдовата система, левкопения, тромбоцитопения и др..
, които често предшестват локални белодробни прояви на облъчване. Диагнозата е сложна в случай на добавяне на вирусна и бактериална (вторична) пневмония, произтичаща от потискане на имунологичната защита на организма чрез йонизиращо лъчение. Порадиационното увреждане трябва да се разграничава от метастатичното увреждане на белодробната тъкан, което се случва по време на прогресията на основното заболяване.
Също така трябва да се помни за лечебен пневмонит, произтичащ от токсично увреждане на белодробната тъкан от лекарства, които имат пневмотропни токсични ефекти. КТ с висока разделителна способност (компютърна томография) ви позволява да идентифицирате ранните признаци на увреждане на белите дробове и да направите ясна диференциална диагноза.
Лечението в острия стадий на радиационни реакции на белодробната тъкан се състои в прием на кортикостероиди, антибиотици, антикоагуланти, които се предписват с оглед на заплахата от белодробна капилярна тромбоза. Благоприятният ефект на кортикостероидите се проявява вече на 3 - 4-ия ден от лечението, възпалителният процес постепенно отшумява.
Ако обаче няма положителен ефект от хормоналната терапия в рамките на посочения период, по-нататъшната употреба на кортикостероиди е безполезна и постепенно намалявайки дозата, те трябва да бъдат отменени. Назначаването на кортикостероиди и антибиотици по време на лъчетерапията не предотвратява развитието на патологичния процес.
Също така е важно да се следи общото състояние на пациента - прекратяването на облъчването при поява на постоянна левкопения и тромбоцитопения, както и при настъпване на кашлица и хемоптиза. Лечението на следлъчева белодробна фиброза е сложно и продължително упражнение. Важно е да се разбере, че областите на белите дробове, увредени от радиацията, вече няма да се възстановят функционално. Следователно лечението е насочено към запазване на здравите зони и повишаване на ефективността на тяхната работа..
Диагностика
Диагнозата на пневмонит се основава на оплаквания на пациенти, анамнестични данни, клинични симптоми, резултати от лабораторни и инструментални методи за изследване.
Лабораторна диагностика на пневмонит:
- В общия анализ на кръвта, левкоцитоза с изместване на формулата наляво, увеличаване на ESR.
- Микроскопско изследване и микробиологичен анализ на храчките на пациента с цел откриване на причинителя на патологията.
Инструментални методи за изследване, потвърждаващи или опровергаващи предполагаемата диагноза: рентгенова снимка на белите дробове, CT и MRI на гръдния кош, бронхоскопия и биопсия на алвеоларни тъкани.
Какво е лъчева пневмония, как се диагностицира и лекува
Определение. Индуцирано от лъчение възпаление на белите дробове, обикновено с лъчева терапия.
Патогенеза. Радиационната пневмония, достатъчно тежка, за да причини клинични прояви, се появява, по-специално след облъчване с голямо поле за ретикулоза или метастази в белите дробове [88]. В същото време пневмонията след облъчване за рак на гърдата е по-често срещана. Тъй като е строго локализиран, симптомите може да са малко.
Реакцията е ограничена до действително изложената на радиация зона, а състоянието е тежко само при двустранно облъчване. Ефектът на лъчението зависи от неговата доза, размера на облъчената област на белия дроб и експозицията. Слабите субекти са по-склонни да развият пневмония. Описани са също пневмония след лечение с радиоактивен йод при рак на щитовидната жлеза с метастази в белите дробове [61].
Патологична анатомия. Стените на алвеолите са удебелени поради лимфоцитна инфилтрация и фиброза. Клетките на алвеоларната лигавица са оточни; може да се наблюдава образуване на хиалинова мембрана, алвеолите могат да съдържат дескваматирани алвеоларни клетки, макрофаги и организиращ ексудат. Може да възникне маслена пневмония [88]. Възможна тромбоза на малки съдове.
Функционални нарушения. Лъчевата пневмония причинява рестриктивни нарушения. Спирограмата може да покаже „прагово дишане“ от плато в края на вдъхновението, което е свързано със загуба на еластичност на белия дроб и внезапно спиране на вдъхновението, тъй като белият дроб достига границите на своята разтегливост върху вдъхновението.
Клинично представяне (симптоми и признаци). Между края на лъчетерапията и появата на рентгенологични и клинични симптоми на лъчева пневмония отнема от 1 до 16 седмици, средно 4 седмици. При рентгенологично определени по-слабо изразени промени в белите дробове клиничните симптоми могат да отсъстват.
Преобладаващият симптом е бързо нарастващото задух. След възстановяване постепенно намалява в продължение на няколко седмици, но при повечето пациенти има известно постоянно влошаване на белодробната функция. Около 50% от пациентите имат суха кашлица, която се влошава при натоварване или дълбоко дишане.
Пациентите с лъчева пневмония често имат дисфагия поради радиационен езофагит, но това обикновено отзвучава преди появата на белодробни симптоми. Болка може да се появи и от фрактури на ребра, свързани с радиация. Повишената температура обикновено липсва, физическите данни са сравнително оскъдни, въпреки че може да има съкращаване на перкусионния тонус и отслабено дишане, понякога инспираторни хрипове. ROE обикновено е повишен [88].
Рентгенови данни. В остри стадии най-честите промени наподобяват двустранен белодробен оток с максимално образуване на сянка в средната зона, особено в областта на хиларите [88]. Сянката обикновено не е прекалено интензивна, така че зад нея могат да се виждат линейни сенки на удебеления интерстициум..
Прогноза. Тежката радиационна пневмония с задух може да бъде животозастрашаваща. Whitfield et al. съобщава за 7 смъртни случая от 49 [88].
Профилактика и лечение. Предполага се, че би имало смисъл профилактично да се предписват кортикостероиди на пациенти, получаващи лъчева терапия с големи полета, включваща и двата бели дроба. В литературата обаче има различни мнения относно действителната стойност на тази намеса и не сме наясно с контролирани проучвания (вж.
(Вижте дискусията относно публикацията на Дъглас [19]). Смята се, въз основа на експериментални доказателства, че антикоагулантната терапия може да бъде от полза, тъй като увреждането на белите дробове може да бъде поне частично свързано с тромбоза на малки съдове. Отново клиничният опит не дава ясна представа за стойността на тази интервенция [88].
В острата фаза винаги трябва да се дават кортикостероиди. Те могат да доведат до обратни симптоми, но могат да бъдат и неефективни. Много зависи, вероятно, от истинския обем на белодробната лезия. Давайте поне 10 mg преднизон 4 пъти на ден, като постепенно намалявате дозата веднага щом се разкрие ефектът.
Кортикостероидите трябва да продължат с най-ниската поддържаща доза в продължение на поне 3 месеца. Пациентът трябва да бъде държан в изолационно отделение, за да се избегне вторична инфекция [19]. Ако това се случи, трябва да се лекува интензивно. Пациентът трябва да спазва почивка в леглото и да получава кислород във високи концентрации..
Причините
Болестта може да се развие на фона на рентгеново лечение във връзка с рак на белия дроб, рак на гърдата, злокачествени тумори в гръдния кош и лимфогрануломатоза.
Използването на висок енергиен източник в терапията дава възможност за заобикаляне на съседните тъкани, но има голяма вероятност за увреждане на белодробната тъкан. Вероятността от развитие на радиационна пневмония е правопропорционална на използваната доза радиация.
Патогенезата на заболяването може да се определи от следните характеристики:
- деформация на бронхите, причиняваща образуването на ателектаза;
- серозно-фиброзен алвеолит;
- деформация на кръвоносните съдове с частично запушване.
Има 2 вида заболяване:
- Остра (възпалително-инфилтративна) пневмония.
- Хронична (фиброзна) пневмония.
В острата форма заболяването се характеризира с кашлица, задух, треска. Възможно е затруднено болезнено преглъщане. В някои случаи острият тип може да премине в хроничен стадий на заболяването. Тогава пациентът страда от кашлица, болка в гърдите.
Специалистът поставя диагноза въз основа на лабораторни данни, рентгеново изследване и информация за проведеното лъчелечение.
Лечението на острия стадий на радиационна пневмония се състои в ежедневно приложение на кортикостероиди на пациенти. Ако има инфекциозен процес, лекарят предписва антибиотици. Ако съществува риск от образуване на кръвни съсиреци в съдовете, се предписват антикоагуланти.
Пациентите с хроничен стадий на заболяването са под наблюдението на специалист.
Лечение
Лечението на пневмонит е комплексно. Състои се не само в използването на лекарства, но и в спазването на принципите на здравословния начин на живот. На пациентите се препоръчва да ограничат физическата активност, да правят дълги разходки на чист въздух, да правят кислородни инхалации, да приемат витамини и хомеопатични лекарства. При липса на видим ефект те преминават към медикаментозна терапия.
Кортикостероидите - "Преднизолон", "Бетаметазон", имуносупресори и цитостатици - "Метотрексат", "Флуороурацил" са ефективни при пневмонит. При тежки случаи се извършва симптоматично лечение и кислородна терапия. Бронходилататорите, антипиретиците и антитусивите подобряват състоянието на пациентите, а антибиотиците помагат при добавянето на вторична бактериална инфекция.
Лечението на аспирационния пневмонит започва с спешно отстраняване на храната от белите дробове. Стероидната и антибиотичната терапия е неефективна. Понякога се предписват антибиотици за профилактични цели, както и ако пациентът има треска, левкоцитоза и растеж на чужда флора в посевите. При хипоксемия и хиперкапния се провежда дихателно лечение: кислородна терапия и механична вентилация.
Сред средствата на традиционната медицина най-ефективните и често срещани са:
- Сок от тиква за облекчаване на белодробен оток,
- Запарка от бъз, кориандър и борови пъпки за антисептични цели,
- Отвара от плодове на глог и билка от майчина трева от пристъпи на астма,
- Вдишването с мед, лимонова кора, алое ще помогне при честа кашлица,
- За нормализиране на телесната температура - плодови напитки от боровинки, ягоди, касис,
- При хиперхидроза - отвара от дъбова кора, цветя от липа и корен от джинджифил.
Предотвратяване
Превантивни мерки за предотвратяване на развитието на пневмонит:
- Борба с лошите навици,
- Оптимална физическа активност,
- Укрепване на имунитета,
- Елиминиране на вероятни алергени,
- Навременно лечение на белодробни заболявания,
- Контрол на праха на работното място,
- Използване на лични предпазни средства.
За да се избегне развитието на пневмонит, селскостопанските работници и служителите в химическата индустрия трябва да се откажат от обичайните си работни дейности..
За да се предотврати алергичен пневмонит, трябва да се избягва контакт с провокиращи фактори:
- Бактериални: бактерии, гъбички и техните отпадъчни продукти,
- Биологични: вълна, слюнка, епидермални клетки и екскреции на животни,
- Растителни: слама, цветен прашец,
- Химически: метали и техните съединения,
- Фармакологични: антибактериални, хормонални и ензимни лекарства.