Палпация на лимфни възли при деца

Лимфните възли са овални образувания с различни размери, разположени на групи при сливането на големи лимфни съдове. Чрез тях се получава дренаж на тъканна течност. Лимфните възли са част от периферната имунна система на тялото; те действат като бариера за инфекцията. Дренажът на антигенни частици и преминаването на Т и В лимфоцитите става през лимфните възли. Лимфоидният апарат на дихателната система и стомашно-чревния тракт играе важна роля за осигуряване на локален имунитет и синтез на Ig.

Структурата на лимфния възел (фиг. 13-8). Навън лимфният възел е покрит със съединителнотъканна капсула, от която прегради - трабекули се отклоняват навътре. Маргиналният синус е разположен директно под капсулата, където лимфата тече от аферентните (аферентни) съдове. От пределния синус лимфата навлиза в междинните синуси, прониквайки през цялата дебелина на лимфния възел.

Анатомични и физиологични особености на лимфните възли Структурата и функцията на лимфните възли имат особености в зависимост от възрастта.

- лимфните възли имат тънка капсула;

- трабекулите не са развити;

- меки лимфни възли;

- бариерната функция е ниска;

- тенденция към генерализиране на инфекцията.

• Малките деца се характеризират с:

- развитие на съединителнотъканната капсула на възлите;

- възможността за развитие на възпалителна реакция в лимфните възли (лимфаденит);

• При деца на 7-8 години е възможно да се потисне инфекцията в лимфните възли.

• Децата на възраст 12-13 години се характеризират с:

- цялостна структура на лимфния възел;

- спиране на растежа на лимфните възли в пубертета.

Групи на лимфни възли

• Тилните лимфни възли са разположени върху туберкулите на тилната кост и събират лимфа от скалпа и задната част на шията.

• Мастоидните лимфни възли са разположени зад ушите в областта на мастоидния израстък, а пред-слуховите лимфни възли са разположени пред ухото на околоушната жлеза. Те събират лимфа от средното ухо, кожата, заобикаляща ухото, предсърдията и външния слухов проход. Заедно те се определят като паротидни..

Фигура: 13-8. Структура на лимфните възли

• Подмандибуларна - разположена под клоните на долната челюст, събираща лимфа от кожата на лицето и лигавицата на венците.

• Лимфните възли на брадичката събират лимфа от кожата на долната устна, лигавицата на венеца и областта на долните резци.

• Предните шийни и тонзиларни лимфни възли са разположени отпред на стерноклеидомастоидния мускул, главно в горния цервикален триъгълник. Събиране на лимфа от кожата на лицето, околоушната жлеза, лигавиците на фаринкса, носа и устата.

• Задните цервикални лимфни възли са разположени отзад на стерноклеидомастоидния мускул пред трапеца, главно в долния цервикален триъгълник. Събиране на лимфа от кожата на шията и отчасти от ларинкса.

Изброените групи лимфни възли се обединяват под общото наименование - цервикални (фиг. 13-9).

• Надключичните лимфни възли са разположени в областта на надключичната ямка, като събират лимфа от кожата на горната част на гръдния кош, от плеврата и върховете на белите дробове.

• Субклавиални лимфни възли са разположени в субклавиалната ямка, като събират лимфа от кожата на гръдния кош, плеврата.

• Аксиларните лимфни възли са разположени в аксиларната ямка, като събират лимфа от кожата на горния крайник (с изключение на III, IV и V пръстите и вътрешната повърхност на ръката).

• Гръдните лимфни възли са разположени медиално от предната аксиларна линия под долния ръб на големия гръден мускул, събирайки лимфа от кожата на гръдния кош, от париеталната плевра, отчасти от белите дробове и от млечните жлези.

• Улнарните (кубитални) лимфни възли са разположени в жлеба на бицепсовия мускул. Съберете лимфа от III, IV, V пръсти и вътрешната повърхност на ръката.

• Ингвиналните лимфни възли са разположени по протежение на ингвиналната връзка, като събират лимфа от кожата на долните крайници, долната част на корема, седалището, перинеума, от гениталиите и ануса.

• Поплитеалните лимфни възли са разположени в подколенната ямка, като събират лимфа от кожата на стъпалото.

Фигура: 13-9. Шийни лимфни възли

Методология на изследването

Запитването разкрива:

- увеличаване на размера на лимфните възли;

- появата на болезненост и зачервяване в областта на лимфните възли;

- преди колко време се появиха тези оплаквания;

- възможни причини, предхождащи появата на тези оплаквания (инфекции и други провокиращи фактори);

- свързани състояния (наличие на треска, загуба на тегло, симптоми на интоксикация и др.).

Проверката разкрива:

- значително увеличени лимфни възли;

- признаци на възпаление - хиперемия на кожата и оток на подкожната мастна тъкан над лимфния възел.

Палпацията ви позволява да оцените характерните промени в лимфните възли.

• Размерът на лимфните възли. Обикновено диаметърът на лимфния възел е 0,3-0,5 cm (размерът на грахово зърно). Има шест степени на увеличаване на лимфните възли:

- I степен - лимфен възел с размерите на просо;

- степен II - размера на лещата;

- степен III - с размера на грахово зърно;

- IV степен - големината на зърната;

- V степен - размер на лешник;

- VI степен - размерът на гълъбово яйце;

Увеличаването на лимфните възли може да бъде симетрично, широко разпространено или изолирано.

• Броят на лимфните възли в групата. Ако във всяка група се палпират не повече от три възли, те се считат за единични, повече от три - за множество.

• Консистенцията на лимфните възли. По консистенция лимфните възли могат да бъдат:

Нормалните лимфни възли са меко-еластични.

• Подвижност - обикновено лимфните възли са подвижни.

Фигура: 13-10. Палпация на тилните лимфни възли

Фигура: 13-11. Палпация на преаурикуларните лимфни възли

Фигура: 13-12. Палпация на мастоидните лимфни възли

• Връзка на лимфните възли с кожата, подкожната тъкан и помежду им. Обикновено възлите не са споени един с друг и с околните тъкани.

• Чувствителност и болезненост. Обикновено възлите са безчувствени и безболезнени..

Техника на палпация на лимфните възли

• Тилни лимфни възли (фиг. 13-10). Ръцете са поставени плоско върху тилните туберкули, опипвайки повърхността на тилната кост. При здрави деца осезаемо не винаги.

• Паротидни лимфни възли (фиг. 13-11, 13-12). Почувствайте областта на мастоидния израстък, областта отпред на ушната мида и външния слухов проход. Здравите деца не са осезаеми.

• Подмандибуларни лимфни възли (фиг. 13-13). Главата на детето е леко наклонена надолу. Обикновено тези лимфни възли са осезаеми добре и не са по-големи от грахово зърно..

• Лимфните възли на брадичката се палпират по средната линия на областта на брадичката (Фиг. 13-14).

• Предните шийни лимфни възли (фиг. 13-15) се палпират чрез преместване на пръстите по предната повърхност на стерноклеидомастоидния мускул в горния цервикален триъгълник.

Фигура: 13-13. Палпация на подмандибуларните лимфни възли

Фигура: 13-14. Палпация на лимфните възли на брадичката

Фигура: 13-15. Палпация на предните шийни лимфни възли

• Задните шийни лимфни възли (фиг. 13-16) се палпират по задната повърхност на стерноклеидомастоидния мускул в долния цервикален триъгълник.

• Надключичните лимфни възли (фиг. 13-17) се палпират в надключичната ямка. Те обикновено не могат да се осезаят..

• Субклавиални лимфни възли (фиг. 13-18) се палпират в субклавиалната ямка. Те обикновено не се осезават..

• Аксиларни лимфни възли (фиг. 13-19). Детето се моли да разпери ръце в страни. Изпитващият вкарва пръстите дълбоко в подмишниците и иска да спусне ръцете надолу. Тази група лимфни възли обикновено е осезаема.

• Гръдните лимфни възли (фиг. 13-20) се сондират на предната повърхност на гръдния кош под долния ръб на големия гръден мускул. Те обикновено не се осезават..

Фигура: 13-16. Палпация на задните цервикални лимфни възли

Фигура: 13-17. Палпация на надключични лимфни възли

Фигура: 13-18. Палпация на субклавиалните лимфни възли

Фигура: 13-19. Палпация на аксиларните лимфни възли

• Лакътни лимфни възли (фиг. 13-21). Ръката на детето е огъната в лакътната става под прав ъгъл, браздата на бицепсния мускул се сондира. Не винаги осезаемо.

• Ингвиналните лимфни възли (фиг. 13-22) се палпират по ингвиналната връзка.

• Поплитеалните лимфни възли (фиг. 13-23) се палпират в подколенната ямка, кракът трябва да бъде огънат в колянната става. Обикновено не се опипва.

При здрави деца обикновено се палпират не повече от три групи лимфни възли. Обикновено следните групи лимфни възли не са достъпни за палпация:

Фигура: 13-20. Палпация на гръдни лимфни възли

Фигура: 13-21. Палпация на лакътните (кубитални) лимфни възли

Фигура: 13-22. Палпация на ингвиналните лимфни възли

Фигура: 13-23. Палпация на подколенните лимфни възли

Семиотика на засягането на лимфните възли

Локално (регионално) увеличение на лимфните възли, съответно, дренажната зона се наблюдава при гнойни кожни инфекции:

Увеличаване на лимфните възли на цервикалната група се наблюдава при следните заболявания:

- началните етапи на лимфогрануломатоза (плътен еластичен, сливат се в конгломерати, безболезнени, на допир наподобяват „торба с картофи“);

- началните етапи на лимфосарком (увеличен, много плътен, безболезнен);

- туберкулоза (лимфните възли образуват плътни, безболезнени „пакетчета“ с казеозна некроза, споени един с друг, кожата и подкожната тъкан и със зарастване под формата на „звездни белези“).

Увеличение на кубитални или аксиларни лимфни възли е възможно при:

- болест на "котешка драскотина";

- локални инфекции в областта на ръката.

Локалният възпалителен процес в самия лимфен възел протича като банален лимфаденит. Лимфният възел се увеличава по размер, кожата над него е хиперемирана, определя се силна болка. При гнойно сливане настъпва флуктуация.

Генерализирана лимфаденопатия

Среща се в редица остри и хронични инфекциозни и неинфекциозни процеси.

Остри инфекции, придружени от лимфаденопатия:

- рубеолата се характеризира с преобладаващо увеличение на тилните лимфни възли;

- морбили се характеризира с преобладаващо увеличение на шийните, тилните лимфни възли;

- Инфекциозната мононуклеоза е придружена от значително увеличение на всички групи лимфни възли, но особено на шийните, което променя конфигурацията на шията и се забелязва при изследване;

- аденовирусната инфекция и параинфлуенцата са придружени от умерено увеличаване на задните шийни, предните шийни и тилните лимфни възли

- паротитът се характеризира с преобладаващо увеличение на преаурикуларните лимфни възли;

- йерсиниозата и псевдотуберкулозата могат да бъдат придружени от умерено увеличаване на лимфните възли от всички групи.

Хронични инфекции с лимфаденопатия:

- токсоплазмозата се характеризира с изразено увеличаване на лимфните възли, отделни възли могат да достигнат размера на ядка, понякога да образуват "пакетчета", безболезнено;

- хроничната туберкулозна интоксикация се характеризира с появата на множество малки лимфни възли от всички групи. Лимфните възли са малки, плътни, като "камъни";

- със СПИН генерализираната лимфаденопатия е един от ранните признаци на заболяването.

Лимфните възли достигат 2-3 см в диаметър, умерена плътност с равномерни контури.

Неинфекциозни причини за генерализирана лимфаденопатия:

- дифузни заболявания на съединителната тъкан;

- системна форма на ювенилен ревматоиден артрит;

- остра лимфобластна левкемия;

Фрагмент от медицинската история

• Палпират се субмандибуларни, предни шийни, аксиларни и ингвинални лимфни възли; единични, с размер 0,3 cm, меко-еластична консистенция, не споени един към друг и към кожата, подвижни, безболезнени.

• Единични тилни, множество предни и задни цервикални, аксиларни и ингвинални лимфни възли, с размери 3-5 mm, плътни, незалепнали един към друг и към кожата, подвижни, безболезнени.

• Уголемени лимфни възли от цервикалната група, с размери 2-3 см, са осезаеми, плътни, не се прилепват към кожата и един към друг, неактивни, безболезнени.

Тестови задачи за раздела "Лимфни възли"

1. При 7-годишно дете обикновено се опипват следните групи лимфни възли:

2. Дете на две години има температура в продължение на четири седмици, тежка бледност на кожата, кървене от носа, артралгия, слабост, загуба на тегло, уголемяване на черния дроб и далака. Изследването разкрива увеличение на всички групи лимфни възли, особено на цервикалната група. Лимфните възли с размер 3-4 см, образуват клъстери под формата на "пакетчета", неактивни, умерено болезнени. Тази характеристика на лимфните възли е най-характерна за:

А. инфекциозна мононуклеоза;

Б. туберкулоза на лимфните възли;

В. остра левкемия;

Д. цитомегаловирусна инфекция.

3. Осемгодишно момиче се оплаква от повишена умора, лош апетит, ниска температура. Астеник, "сенки" под очите, често болни от ARVI. При преглед лекарят разкри множество малки плътни лимфни възли от всички групи. Това състояние може да бъде типично за:

Б. туберкулоза на лимфните възли;

Д. хронична туберкулозна интоксикация;

Д. остра левкемия.

4. При изследване на едномесечно бебе лекарят не палпира лимфните му възли. Такива физически данни са свързани предимно с:

А. наличие на физиологична хипертоничност при дете;

Б. добро развитие на подкожната тъкан при дете;

В. липса на лимфни възли в тази възраст;

Д. слаба тежест на капсулата на лимфните възли;

Д. няма анамнеза за инфекция.

5. Лекарят подозира, че 9-годишно дете има заболяване от котешки драскотини поради множество драскотини по предмишницата. Това предположение се основава на увеличаване на следните групи лимфни възли:

Точни отговори: 1 - B, E; 2 - С; 3 - D; 4 - 5 - С, D.

Увеличени лимфни възли при деца. Тяхното идентифициране и оценка.

Обикновено при здраво дете някои групи лимфни възли трябва да бъдат осезаеми, като правило това са цервикални, аксиларни и ингвинални лимфни възли. В същото време с възрастта процентът на здравите деца с осезаеми лимфни възли се увеличава. Например при новородени в 34% от случаите се откриват осезаеми лимфни възли, по-големи от 0,3 cm, от които най-чести са лимфните възли в слабините (24%). Въпреки това, лимфните възли при деца на възраст 1-12 месеца са осезаеми в 57% от случаите, от които най-често срещаните са цервикалните (41%). Смята се, че увеличените лимфни възли са тези, по-големи от 1 cm спрямо шийните и аксиларните лимфни възли и 1,5 cm в ингвиналните. Доказано е обаче, че през цялото детство цервикалните, аксиларните и ингвиналните лимфни възли при деца с размер под 1,6 см обикновено са честа находка. Лимфните възли се увеличават поради пролиферацията на кръвни клетки на лимфоцитите в отговор на настояща инфекция или във връзка с развитието на лимфопролиферативно заболяване. А също така инфилтрацията на различни възпалителни или дори злокачествени клетки може да доведе до увеличаване на лимфните възли при децата..

Локалната лимфаденопатия се определя като увеличаване на размера на анатомично близко разположени групи лимфни възли. При пациенти с локализирана лимфаденопатия обикновено се включват цервикални лимфни възли (85%), последвани от аксиларни (6,7%) и накрая, надключични (3,6%). Причините, които водят до локална лимфаденопатия, са най-често локални инфекции.

Генерализирана лимфаденопатия - представлява увеличение на лимфните възли в анатомично неконюгираните области на тялото. В този случай може да се установи увеличаване на размера на черния дроб и далака, хепатоспленомегалия. Тази лимфаденопатия може да бъде причинена от системни инфекциозни процеси, заболявания на съхранението, автоимунни заболявания, прием на много лекарства, хистиоцитни синдроми, както и злокачествени тумори.

Как да оценим определени увеличени лимфни възли при деца?

Подробно събиране на анамнеза и задължителен физически преглед на детето са началният етап в оценката на състоянието на пациента. В някои случаи дори само това е достатъчно, за да се установи причината, довела до лимфаденопатия..

Тъй като инфекциозният процес е най-честата причина за лимфаденопатия, в процеса на откриване на историята на заболяването е необходимо да се обърне специално внимание на наличието на оплаквания от устната кухина, УНГ-органи и кожата на пациента, а също така да се опита да установи наличието на контакт със заразени пациенти. Освен това трябва да разберете дали подуването на лимфните възли е предшествано от ухапвания от насекоми или някакви кожни лезии, свързани с домашни любимци или контакт с птици. Също така, когато приемате анамнеза, е задължително да получите информация за пътуванията до други страни / региони и за приемането на каквито и да е лекарства. Наличието или отсъствието на общи оплаквания при пациента е важно (загуба на тегло, умора, нощно изпотяване, сърбеж по кожата, треска).

По време на физическия преглед лекарят трябва да отговори на няколко въпроса: изобщо осезаем лимфен възел, увеличен ли е откритият лимфен възел, какви са неговите характеристики и обобщено ли е разширяването на лимфните възли.

Маса, открита при палпация в областта на шията, е доста честа случайна находка при изследване на здрави деца. Ето някои заболявания, които могат да се проявят чрез наличието на маса в шията [Робсън В., Леун А., 2004]:

• Заушка (доста често).

• Средна киста на шията.

• Характеристика на анатомията - допълнителни цервикални ребра.

• Уплътняване на стерноклеидомастоидните мускули (може да е резултат от мускулен кръвоизлив в перинаталния период на развитие с последващи формирани фиброзни промени в тази област).

• Щитовидна болест - нодуларна гуша.

Когато се оценяват лимфните възли при деца, е необходимо да се отбележи тяхната локализация, размер, брой увеличени лимфни възли, консистенция, болезненост, подвижност, промени в кожата над увеличения лимфен възел. Когато се оценява размерът на лимфните възли, сравнението с грах, зърно и др. Е неприемливо. Размерите трябва да се посочват само в сантиметри.

Разкритата промяна в размера на цервикалните лимфни възли най-често показва инфекциозната природа на заболяването и по-често се наблюдава увеличение на горните шийни лимфни възли. Увеличаването на лимфните възли на надключичната област във всички случаи трябва да алармира лекаря относно възможния туморен характер на патологичния процес. Увеличаването на надключичните лимфни възли вляво може да е резултат от разпространението на тумор, разположен в коремната кухина, а увеличението вдясно показва поражение на гръдните органи. При тези пациенти има доста често увеличение на лимфните възли на медиастинума, дължащо се на лимфопролиферативно заболяване, както и на туберкулоза или саркоидоза..

Лимфни възли при деца - изследване, изследване, палпация

Лимфните възли са част от лимфната система, чрез която се извършва дренаж на определени анатомични зони. Лимфните възли изпълняват бариерни и имунни функции.

Лимфни възли при деца - изследвания

Анатомични и физиологични особености на лимфните възли

Периферните лимфни възли при деца са кръгли или овални образувания с различни размери, обикновено разположени на мястото на сливане на лимфните съдове. Окончателното образуване на лимфни възли се случва в постнаталния период. При новородените капсулата на лимфните възли е много тънка и деликатна, трабекулите не са достатъчно развити. Лимфните възли са малки, с мека консистенция, така че палпирането им е трудно. Размерът и броят на лимфните възли се увеличават до края на първата половина от живота. При новородените и децата през първите години от живота лимфните възли имат характерен ясно очертан модел поради свивания в областта на не напълно оформени клапи.

До 1-годишна възраст лимфните възли при децата вече могат да се палпират при повечето деца. Заедно с постепенно увеличаване на обема, настъпва по-нататъшното им диференциране..

Към 3-годишна възраст тънката съединителнотъканна капсула е добре изразена, съдържа бавно растящи ретикуларни клетки. Към 7-8-годишна възраст трабекулите започват да се образуват постепенно в лимфния възел с изразена ретикуларна строма, нарастваща в определени посоки и образуваща скелета на възела. До 12-13-годишна възраст лимфният възел има цялостна структура: добре развита капсула на съединителната тъкан, трабекули, фоликули, по-тесни синуси и по-малко изобилна ретикуларна тъкан, зрял клапан апарат. При децата близките лимфни възли са свързани помежду си чрез множество лимфни съдове..

По време на пубертета растежът на лимфните възли спира, те частично претърпяват обратно развитие. Максималният брой лимфни възли се достига до 10 години. Възрастен има повече от 400 лимфни възли, тяхната маса е около 1% от телесното тегло (500-1000 g).

Реакцията на лимфните възли към различни (най-често инфекциозни) агенти се открива при деца от 3-ия месец от живота. На 1-2 годишна възраст бариерната функция на лимфните възли е ниска, което обяснява честата генерализация на инфекцията в тази възраст.

В предучилищния период лимфните възли вече могат да служат като механична бариера и да реагират на наличието на патогени на инфекциозни заболявания с възпалителна реакция. Децата на тази възраст често имат лимфаденит, включително гноен и казеозен (с туберкулоза).

До 7-8-годишна възраст става възможно потискането на инфекцията в лимфните възли. На тази възраст и при по-големи деца патогенните микроорганизми навлизат в лимфните възли, но не причиняват нагнояване или други специфични промени.

Лимфни възли при деца - преглед

Разпит и преглед на детето

Детето или неговите родители могат сами да забележат изразено увеличение на лимфните възли; с лимфаденит са възможни оплаквания от болка, поява на подуване или зачервяване в областта на лимфните възли.

При преглед могат да се открият само значително увеличени и повърхностно разположени лимфни възли. При лимфаденит се разкрива хиперемия на кожата и оток на подкожната мастна тъкан над възпаления лимфен възел.

Лимфни възли при деца - палпация

Следните групи периферни лимфни възли са на разположение за палпация (първите 7 групи от изброените по-долу са обединени под общото наименование „цервикални лимфни възли“):

Тилна, разположена върху туберкулите на тилната кост; събиране на лимфа от скалпа и задната част на врата.

Мастоид, разположен зад ушите в областта на мастоидния израстък, и паротидна, разположена пред ухото на околоушната слюнна жлеза; събиране на лимфа от средното ухо, от кожата около ухото, ушите и външния слухов проход.

Подмандибуларна, разположена под клоните на долната челюст; събиране на лимфа от кожата на лицето и венечната лигавица.

Брадичката (обикновено по една от всяка страна) събира лимфа от кожата на долната устна, лигавицата на венеца и областта на долните резци.

Предната шийка, разположена пред лат. sternocleidomastoideus, главно в горния цервикален триъгълник; събиране на лимфа от кожата на лицето, от околоушната жлеза, лигавиците на носа, гърлото и устата.

Задна шийка, разположена по задния ръб на лат. sternocleidomastoideus и пред трапецовидния мускул, главно в долния цервикален триъгълник; събира лимфа от кожата на шията и част от ларинкса.

Надключична, разположена в областта на надключичната ямка; събиране на лимфа от кожата на горната част на гръдния кош, плеврата и върховете на белите дробове.

Подклавиан, разположен в субклавиалните области; събиране на лимфа от кожата на гръдния кош и плеврата.

Аксиларна, разположена в аксиларната ямка; събиране на лимфа от кожата на горните крайници, с изключение на III, IV, V пръсти и вътрешната повърхност на ръката.

Торакален, разположен отвътре от лат. axillaris, отпред под долния ръб от лат. pectoralis major, събират лимфа от кожата на гърдите, париеталната плевра, отчасти от белите дробове и млечните жлези.

Улнарната или кубитална, разположена в sulcus bicipitalis (бразда на бицепсовия мускул); събиране на лимфа от кожата на III, IV, V пръсти и вътрешната повърхност на ръката.

Ингвинална, разположена по протежение на ингвиналната връзка; събиране на лимфа от кожата на долните крайници, долната част на корема, седалището, перинеума, от гениталиите и ануса.

Подколенна, разположена в подколенната ямка; събират лимфа от кожата на стъпалото.

Познаването на местоположението на лимфните възли и посоката на лимфните съдове, които се отвеждат и водят лимфата, помага при определянето на входната порта на инфекцията и източника на фокални лезии, тъй като понякога не се откриват промени на мястото на въвеждане на патологичния агент, докато регионалните лимфни възли са увеличени и болезнени.

Палпация на лимфни възли

Когато палпирате лимфните възли, обърнете внимание на следните параметри:

Размер (обикновено диаметърът на лимфните възли не надвишава 0,5 cm, т.е. не повече от размера на грахово зърно). Има следните размери на лимфните възли:

• със зърно просо (I степен),
• с леща (II степен),
• с грахово зърно (III степен),
• с боб (IV степен),
• с лешник (V степен),
• с гълъбово яйце (VI степен).

Подутите лимфни възли могат да бъдат симетрични, широко разпространени или изолирани и да растат до степен, че стават видими при изследване.

Брой (не повече от три осезаеми възли в група - единични лимфни възли, повече от три - множество).

Консистенция (мека, еластична, плътна), до голяма степен зависи от възрастта на патологията; в хроничния ход на процеса възлите са плътни, в острата фаза - меки.

Мобилност (обикновено възлите са мобилни).

Отношение към кожата, подкожната мастна тъкан и помежду си (обикновено не са запоени).

Чувствителност и чувствителност към палпация (обикновено безчувствена и безболезнена), показваща остър възпалителен процес.

Палпацията на симетрични групи лимфни възли (с изключение на лакътната кост) се извършва едновременно, с двете ръце. Обикновено при здрави деца могат да се палпират не повече от три групи лимфни възли (цервикални, аксиларни и ингвинални). Обикновено брадичката, подключичните, гръдните, кубиталните и подколенните лимфни възли не са осезаеми. Състоянието на лимфните възли е нормално, ако те са с размер по-малък от грахово зърно, единични, меко-еластична консистенция, подвижни, не са прилепнали към кожата и един към друг, безболезнени.

В допълнение към клиничния преглед на лимфните възли, ако се изисква по-точна диагноза за естеството на тяхното поражение, се извършва пункция, биопсия и лимфография.

Участие на лимфните възли при деца

Терминология и семиотика на лезиите на лимфните възли:

Колапс - увеличаване на броя на лимфните възли.

Лимфаденопатията е увеличаване на размера на лимфните възли, наблюдавано при инфекциозни, възпалителни и неопластични процеси. В този случай е възможно увеличение както поради реактивна хиперплазия в резултат на имунния отговор на инфекция, така и в резултат на участието на лимфни възли директно в възпалителния или туморния процес..

Лимфаденитът е възпаление на лимфния възел, проявяващо се с болка при палпация, оток на околните тъкани (периаденит) и зачервяване на кожата над него. Самите възли стават плътни и с гнойно сливане се променят. Когато в процеса се включи околната подкожна тъкан, се развива аденофлегмон. Лимфаденитът може да бъде остър или хроничен, локален или дифузен, поради общо заболяване или локална инфекция. Ако регионалният лимфаденит се е развил поради възпалителен фокус в подлежащата част на крайника, тогава на кожата му понякога можете да откриете тясна ивица на хиперемия (лимфангит), преминаваща от мястото на възпаление до възела.

Нарушение на изместването на лимфния възел възниква, когато той е възпален и прилепнал към подлежащите тъкани, както и когато туморът прерасне в него.

Локално (регионално) увеличение на лимфните възли се отбелязва при гнойни кожни процеси: фоликулит, пиодермия, фурункулоза, множество милиарни абсцеси, заразена рана, хидраденит и др..

При ангина, дифтерия и скарлатина се разкрива увеличаване и болезненост на предните шийни лимфни възли.

Рубеолата се характеризира със значително увеличаване и болезненост на тилните лимфни възли..

При заушка първо се увеличават пред-ушните лимфни възли..

Болестта на котешка драскотина (фелиноза) е придружена от продължителна реакция на кубиталните или аксиларните лимфни възли.

Туберкулозата на периферните лимфни възли най-често се проявява в цервикалната група. В този случай възлите представляват значителна по размер, плътна, безболезнена опаковка с тенденция към казеозно разпадане и образуване на фистули, след което остават неравномерно прибрани белези. Възлите са споени заедно, с кожата и подкожната тъкан. Подобни промени се наблюдават при актиномикотичния лимфаденит.

Незаразните заболявания, като лимфосарком, могат клинично да се проявят като увеличение на една група лимфни възли (цервикални или надключични). В този случай възлите обикновено са много плътни, безболезнени, без локални възпалителни изменения..

Генерализираната лимфаденопатия се среща при много инфекциозни и неинфекциозни заболявания, но при някои от тях тя има определени диагностично значими характеристики.

Генерализираната лимфаденопатия е един от характерните и ранни признаци на ХИВ инфекция. В същото време лимфните възли са с умерена плътност, чувствителни или леко болезнени при палпация, не са споени един с друг и с околните тъкани, имат равномерни контури.

При инфекциозна мононуклеоза се увеличават всички групи лимфни възли, но най-значимо - задната шийка. Те често се виждат при преглед, особено когато главата е обърната настрани. Възможно развитие на лимфостаза и поява на подпухналост на лицето.

При морбили възниква генерализирана лимфаденопатия, засягаща най-вече цервикалните, тилните и аксиларните лимфни възли.

При аденовирусна инфекция и параинфлуенца задните шийни, предните шийни и тилните лимфни възли са умерено увеличени.

При хронична туберкулозна интоксикация се палпират почти всички групи лимфни възли, те могат да бъдат множествени, малки и плътни ("камъни").

При токсоплазмозата лимфните възли (често шийни, аксиларни и ингвинални) се увеличават до размера на лешник, понякога образуват пакетчета, но всеки лимфен възел може да се палпира в тях. Възлите с това заболяване са безболезнени и не нагнояват..

При чума и туларемия се наблюдава значително увеличение на лимфните възли под формата на големи конгломерати - бубони, слети с ярко хиперемирана и гореща кожа.

Лимфогрануломатозата обикновено започва с увеличаване на определени групи периферни лимфни възли, по-често цервикални и подмандибуларни. Постепенно лимфните възли се увеличават и се сливат в големи конгломерати. Консистенцията им е еластична, количеството е увеличено, няма болка, на допир приличат на „торба с картофи“. От решаващо значение при диференциалната диагноза е хистологичното изследване на биопсии на увеличени лимфни възли и откриването на клетки на Березовски-Щернберг в тях.

При остра лимфобластна левкемия лимфните възли от всички групи бързо се увеличават, са сочни и безболезнени..

Техника на палпация на лимфните възли

• Тилни лимфни възли. Ръцете са поставени плоско върху тилните туберкули, опипвайки повърхността на тилната кост. При здрави деца не винаги е осезаемо. (рубеола, морбили, аденовирусна инфекция и парагрип)

• Паротидни лимфни възли. Почувствайте областта на мастоидния израстък, областта отпред на ушната мида и външния слухов проход. При здрави деца не е осезаемо. (паротит)

• Подмандибуларни лимфни възли. Главата на детето е леко наклонена надолу. Обикновено тези лимфни възли са осезаеми добре и не са по-големи от грахово зърно..

• Лимфните възли на брадичката се палпират по средната линия на областта на брадичката

• Предните шийни лимфни възли се палпират чрез преместване на пръстите по предната повърхност на стерноклеидомастоидния мускул в горния цервикален триъгълник. (морбили, инфекциозна мононуклеоза, аденовирусна инфекция и парагрип)

• Задните цервикални лимфни възли се палпират по задната повърхност на стерноклеидомастоидния мускул в долния цервикален триъгълник. (морбили, инфекциозна мононуклеоза, аденовирусна инфекция и парагрип)

• Надключичните лимфни възли се палпират в надключичната ямка. Те обикновено не могат да се осезаят..

• В субклавиалната ямка се палпират субклавиални лимфни възли. Те обикновено не могат да се осезаят..

• Аксиларни лимфни възли. Детето се моли да разпери ръце в страни. Изпитващият вкарва пръстите дълбоко в подмишниците и иска да спусне ръцете надолу. Тази група лимфни възли обикновено е осезаема.

• Гръдни лимфни възли се усещат на предната повърхност на гръдния кош под долния ръб на големия гръден мускул. Те обикновено не се осезават..

• Лакътни лимфни възли. Ръката на детето е огъната в лакътната става под прав ъгъл, браздата на бицепсния мускул се сондира. Не винаги осезаемо.

• Ингвиналните лимфни възли се палпират по хода на ингвиналната връзка.

• Поплитеалните лимфни възли се палпират в подколенната ямка, като кракът е огънат в колянната става. Обикновено не се опипва.

31. Палпация на щитовидната жлеза

32. Сравнителна белодробна перкусия

33. Топографска белодробна перкусия - долен ръб

34. Перкусионно определяне на върха на белите дробове

35. Перкусия на сърцето - границите на относителната тъпота

36. Перкусионно определяне на ширината на съдовия сноп

37. Перкусия на пикочния мехур - изправена височина

38. Чернодробни перкусии топографски и според Курлов

39. Перкусия на далака
40. Ударно определяне на асцит

Пациентът е по гръб. Песиметър на пръста се поставя върху пъпа по средната линия (успоредно на него) и се перкусира тихо към хълбоците на корема. Без да отнема пръст-плесиметъра, пациентът се обръща на противоположната страна и отново се перкусира. Пациентът стои прав. Плесиметър на пръста се поставя над пъпа по средната линия (перпендикулярна на него) и тихо се перкусира отгоре надолу. Пациентът се поставя по гръб. Перкусията продължава от идентифицираната граница на притъпяване по-нататък до пубиса. Пациентът е по гръб. Лекарят прилага дланта на лявата си ръка върху страничната повърхност на корема, а асистентът (или пациентът) поставя ръката си върху бялата линия с ръб (създавайки „вълнолом“). С дясната ръка лекарят удря от противоположната страна.

41. Рефлекс за търсене и хобот при новородено

Бързото плъзгане на пръста ви до устните кара устните да бъдат изтеглени напред. Този рефлекс продължава до 2-3 месеца..

42. Палмарно-орален рефлекс

При натискане с палец върху дланта на новороденото (двете длани едновременно), по-близо до тенара, устата се отваря и главата се огъва. Рефлексът се изразява при нормални новородени. Бавният рефлекс, бързото изтощение или отсъствие показват увреждане на централната нервна система. Рефлексът може да отсъства от засегнатата страна с периферна парезероцит. След 2 месеца. изчезва и до 3 месеца. изчезва
43. Хващане и рефлексите на Робинзон

Появява се при новородено при натискане върху дланта му. Понякога новороденото ще стисне пръстите толкова здраво, че може да бъде повдигнато нагоре (рефлекс на Робинзон). Този рефлекс е филогенетично древен. Новородените маймуни се държат на линията на косата на майката чрез захващане на четките. При пареза рефлексът е отслабен или отсъства, при инхибирани деца - реакцията е отслабена, при възбудима - засилена. Рефлексът е физиологичен до 3 - 4 месеца, след което на основата на рефлекса за хващане постепенно се формира доброволно хващане на предмета. Наличието на рефлекс след 4 - 5 месеца показва увреждане на нервната система.

Същият хващащ рефлекс може да се задейства от долните крайници. Натискането на палеца върху топката на крака предизвиква плантарна флексия на пръстите. Ако обаче се приложи пръст върху пунктираното дразнене на ходилото на стъпалото, тогава настъпва дорсифлексия на крака и ветриловидно разминаване на пръстите (физиологичен рефлекс на Бабински).

44. Защитни и пълзящи рефлекси

Защитно: Детето се поставя по корем, с лице надолу - Обръщане на главата встрани

Детето се поставя по корем, дланта се поставя под подметките - Изтласкано от краката

45. Рефлексът на Моро

Те пляскат с ръце по повърхността, върху която детето лежи на разстояние 15-20 см от двете страни на главата, или с бързо движение разгънете краката - Оставяне на ръцете отстрани с разширени пръсти (фаза I), връщане на ръцете в първоначалното им положение (фаза 11); движенията на ръцете са от естеството да покриват тялото

46. ​​Рефлекси на стойката и автоматично ходене

Детето се хваща за подмишниците отзад, повдига се. Поставен върху опора с лек наклон на тялото напред - Флексия на краката в колянната и тазобедрената става; почива с пълен крак, "стои" на свити крака, прави стъпкови движения
47. Галант рефлекс

Дразнене на кожата на гърба в близост и по протежение на гръбначния стълб (паравертебрален) - огъва тялото в дъга, отворена към стимула

48. Рефлекс на Перес

Детето се поставя върху ръката на проверяващия, пръст се прекарва от опашната кост към шията по протежение на остистите израстъци на прешлените - Повдига таза, главата, огъва ръцете и краката

49. Симптом на отпуснати рамене

Симптом на „отпуснати рамене“ - раменете на детето се увиват с две ръце около гърба и се повдигат активно нагоре. При хипотония това движение е лесно, като раменете докосват ушните миди.

50. Симптом на „щракване“ при новородено
Открива се само при деца на възраст под 2-3 месеца. Бебето е положено по гръб, краката му са свити и след това внимателно събрани и отгледани. При нестабилна тазобедрена става настъпва дислокация и репозиция на тазобедрената става, придружена от характерно щракване.

51. Измерване на размера на голямата фонтанела

Нанесете измервателна лента върху главата на детето в областта на голямата фонтанела и измерете разстоянието от едната страна на другата - Ъглите на голямата фонтанела преминават в шевовете на черепа, поради което резултатите могат да бъдат изкривени - Осигуряване на надеждността на резултатите от изследването

52. Антропометрия на новороденото

* Височина - измерва се в легнало положение с помощта на хоризонтален стадиометър. Горната част на главата опира до неподвижната греда на височиномера. Главата е фиксирана така, че долният ръб на орбитата и горният ръб на външния слухов проход да са в една и съща равнина. Краката на детето са изправени с лек натиск върху коленете, подвижният прът на стадиометъра е здраво притиснат към петите. (48-52)

* Обиколката на главата - измерва се с измервателна лента. Лентата трябва да минава през гребените на веждите и тила.

* Обиколката на гръдния кош се измерва три пъти - със спокойно дишане, на височината на вдишване и издишване. (При новородени, 1 път). Лентата се поставя под ъглите на лопатките, с отпуснати ръце и отпред се носи над зърната. (32-34)

* Измерването на телесното тегло се извършва на специални електронни везни с максимално допустимо натоварване до 10 кг и точност на измерване до 1 г. (3200-3500) 53.

53. Екскурзия на гърдите

По долните ъгли на лопатките и върха на мечовидния процес се провежда сантиметрова лента. Измерването на гръдната обиколка се извършва при вдишване и издишване.

Разликата в размера на гръдната обиколка на височината на вдишване и издишване отразява подвижността на гръдния кош, което по-правилно се нарича гръдна екскурзия по време на дишането. Формулата за изчисляване на този показател:

Екскурзия на гръдния кош = Вдъхновяваща гръдна обиколка - Експираторна гръдна обиколка. Ако резултатът е 4 см или по-малко, той се счита за нисък. Ако е 5 - 9 см - средно, а ако 10 см или повече - високо.

54. Измерване на кръвното налягане при дете - върху манекен

Размери на маншета за измерване на кръвното налягане:

Деца на 1 година - 3,5 - 7 см; деца на 2-4 години - 5,5 - 11 см;

деца на 2 години - 4,5 - 9 см; деца на 4-7 години 6.5 - 13 см;

деца под 10 години 8,5 - 15 cm.

Алгоритъм на действията:

55. Метод за определяне на пулса по периферните артерии - върху манекена

56. Прием на Хаймлих

57. Тройното вземане на Safar

Видимите чужди тела и повръщането трябва да бъдат отстранени от устата и носа, преди да се започне спасителната техника. Разпознатият метод за стартиране на реанимация или тройно приемане на Safar се извършва, както следва:

• Главата на човек, лежащ на твърда повърхност, се отхвърля назад.
• Ръцете отварят устата.
• Долната челюст се простира.

Тези последователни действия отварят дихателните пътища, което прави възможно сърдечно-белодробната реанимация..

58. Сърдечно-белодробна реанимация при новородено

Техниката на индиректен сърдечен масаж. С помощта на 2 или 3 пръста на дясната ръка натиснете гръдната кост на място, разположено на 1,5-2 см под пресечната точка на гръдната кост с линията на зърната. При новородени и кърмачета натискането върху гръдната кост може да се извърши чрез поставяне на палците на двете ръце на посоченото място, притискане на гръдния кош с дланите и пръстите. Дълбочината на отклоняване на гръдната кост в дълбочина е от 0,5 до 2,5 cm, честотата на натискане е не по-малка от 100 пъти за 1 мин., Съотношението на натискане и изкуствено дишане е 5: 1. Сърдечният масаж се извършва чрез поставяне на пациента на твърда повърхност или поставяне на лявата ръка под гърба на бебе

59. Сърдечно-белодробна реанимация при тийнейджър

60. Ситуация за възстановяване

61. Горен и долен рефлекс на Ландау

Горният рефлекс на Ландау

Детето се държи свободно във въздуха, с лице надолу на ръцете, разположени под корема му - Повдига главата, поставя я в средната линия и повдига горната част на тялото

Долен рефлекс на Ландау

Дете 5-6 месеца се поставя по корем - Удължава и повдига крака

62. Оценка на физическото развитие на дете от първата година от живота

Дължината на тялото на новороденото обикновено е 48-52 см. Общото увеличение на дължината на тялото на детето годишно е средно 25 см. Така до края на първата година от живота достига 75-77 см..

Оценка на обиколката на главата.

Съотношението на размера на гръдната обиколка към обиколката на главата При раждането обиколката на главата (34-36 см) надвишава обиколката на гърдите (32-34 см) с 1-2 см, на възраст 3-4 месеца се сравняват тези параметри. До края на първата година от живота обиколката на гърдите надвишава обиколката на главата с 1-2 cm.

Оценка на телесното тегло

Телесното тегло на доносеното новородено е 3200-3500 г. През първите 3-4 дни телесното тегло намалява с 5-6%. Настъпва така наречената физиологична загуба на телесно тегло. Този дефицит се възстановява от 7-10 дни от живота, след което телесното тегло непрекъснато се увеличава. Ежедневното наддаване на тегло е: - през първите 3 месеца от живота - 23-30 g; - от 4-ти до 6-ия месец - 20-25 г. Средното месечно наддаване на тегло е: - през първата половина на годината - 800 г; - през първата половина на годината - 400 г. Приблизително изчисление на дължимото телесно тегло през първата половина на годината се извършва по формулата: телесното тегло на 6-месечно дете е 8200 g, 800 g се изваждат за всеки липсващ месец. Средно здраво дете печели 4300 г. Приблизителното изчисляване на дължимото телесно тегло през втората половина на годината се извършва по формулата: телесното тегло на 6-месечно дете е 8200 g, 400 g се добавят за всеки следващ месец (при деца под 12 месеца).

63. Оценка на физическото развитие на дете над една година

За груба оценка на дължината на тялото при деца над 1 година можете да използвате следния метод:

На възраст от 4 години дължината на тялото на новороденото се удвоява до 100 cm,

· Ако възрастта е по-малка от 4 години, тогава растежът (cm) = 100-8 (4-p),

· Ако повече от 4 години, тогава растежът = 100 + 6 (n-4), където n е броят на годините.

На възраст от 8 години растежът достига 130 см, на 12 години дължината на тялото се утроява в сравнение с новороденото и е 150 см. От 10-12 години растежът започва да се ускорява, достигайки максимум при момчетата на 13,5-15,5 години, при момичетата на 10-12 години. По време на периода на разтягане растежът може да се увеличи с 8-10 см годишно, този процес е индивидуален и свързан с конституционални характеристики. Процесът на растеж спира до 18-19 години за момчетата и до 16-17 години за момичетата.

Оценка на съотношението на обиколката на главата към обиколката на гърдите

До края на първата година от живота обиколката на гърдите надвишава обиколката на главата с 1-2 см. След 1 година обиколката на гърдите надвишава обиколката на главата с количество от n до 2n, където n е възрастта на детето.

Оценка на телесното тегло

В бъдеще телесното тегло на детето се увеличава средно: - през 2-рата година от живота - с 2,5 кг; - през 3-та година - с 2 кг; - от 3-та до 10-та година - 2 кг годишно; - от 10-та до 15-та година - 3-4 кг годишно. За деца на възраст 2-11 години има формула за приблизително изчисляване на необходимото телесно тегло:

телесно тегло (кг) = 10,5 + 2р,

където n е възрастта на детето под 11 години; 10,5 - средното телесно тегло на дете на 1 година. За деца на възраст над Zlet приблизителното изчисляване на телесното тегло е следното: - 7-годишно дете с дължина на тялото 125 cm има телесно тегло 25 kg; - за всеки липсващ 5 см от 25 кг, извадете 2 кг; - на всеки 5 см над 125 см, добавете 3 кг към 25 кг, а за деца в пубертет - 3,5 кг.

По този начин увеличаването на телесното тегло на растящото дете има следните модели:

• до края на първата година от живота телесното тегло на новородено дете се утроява;

• до 6-7 години телесното тегло на едногодишно дете се удвоява;

• до 11-12 годишна възраст телесното тегло на едногодишно дете се е утроило.

64. Динамика на обиколката на главата през 1-ва година от живота

Оценка на обиколката на главата

При раждането обиколката на главата е средно 34-36 см, увеличаването й през първата година от живота е представено в табл. 3-3. На възраст от 1 година обиколката на главата е средно 46 см, на 5 години - 50 см, на 10 години - 55 см.

Съотношението на размера на обиколката на гръдния кош и обиколката на главата При раждането обиколката на главата (34-36 см) надвишава обиколката на гърдите (32-34 см) с 1-2 см, на възраст 3-4 месеца се сравняват тези параметри. До края на първата година от живота обиколката на гърдите надвишава обиколката на главата с 1-2 см. След 1 година обиколката на гърдите надвишава обиколката на главата с количество от n до 2n, където n е възрастта на детето.

65. Семиотика на засягането на лимфните възли - теоретичен въпрос

Семиотика на засягането на лимфните възли

· Локално (регионално) увеличение на лимфните възли, съответно дренажната зона се наблюдава при гнойни кожни инфекции: - инфектирана рана; - фурункулоза; - фоликулит; - пиодермия.

Подути лимфни възли

· Цервикалната група се наблюдава при следните заболявания: - болки в гърлото; - скарлатина; - дифтерия; - началните етапи на лимфогрануломатоза (плътен еластичен, сливат се в конгломерати, безболезнени, на допир наподобяват „торба с картофи“); - началните етапи на лимфосарком (увеличен, много плътен, безболезнен); - туберкулоза (лимфните възли образуват плътни, безболезнени „пакетчета“ с казеозна некроза, споени един с друг, кожата и подкожната тъкан и със зарастване под формата на „звездни белези“).

Подути лимфни възли

· Кубитална или аксиларна е възможна при: - болест на котешка драскотина; - локални инфекции в областта на ръката. Локалният възпалителен процес в самия лимфен възел протича като банален лимфаденит. Лимфният възел се увеличава по размер, кожата над него е хиперемирана, определя се силна болка. При гнойно сливане настъпва флуктуация.

66. Формиране на физиологични извивки на гръбначния стълб

Гръбнакът на новороденото има формата на дъга, вдлъбната отпред.

Физиологичните извивки започват да се формират след 3-4 месеца.

Цервикалната лордоза се развива след като бебето започне да държи главата си (от 3 месеца).

· Гръдна кифоза се появява, когато детето започне да седи (5-6 месеца).

· Лумбалната лордоза започва да се формира след 6-7 месеца, когато детето започва да се изправя. В същото време (компенсаторна) се образува сакрална кифоза.

67. Появата на млечни зъби

68. Груба оценка на броя на постоянните зъби

За груба оценка на броя на постоянните зъби можете да използвате формулата:

където n е възрастта на детето в години; X - брой постоянни зъби.

69. Особености на костни фрактури при малки деца

Окостницата при децата е по-дебела и добре васкуларизирана, костта се чупи лесно, но се задържа от нея - фрактура като зелена клонка

70. Техника на изследване на кожата

За оценка на състоянието на кожата се провеждат разпити, преглед, палпация и специални тестове.

ЗАПИТВАНЕ И ИНСПЕКЦИЯ

Инспекцията на детето, ако е възможно, се извършва при естествена дневна светлина. Кожата се изследва последователно отгоре надолу: скалпа, шията, естествените гънки, слабините и седалищните области, дланите, ходилата, междупалтовите пространства. При преглед се оценява следното: - цвят на кожата и нейната еднородност; - влажност; - чистота (отсъствие на обриви или други патологични елементи, като пилинг, надраскване, кръвоизливи); - състоянието на съдовата система на кожата, по-специално локализацията и тежестта на венозния модел; - целостта на кожата; - състояние на кожни придатъци (коса и нокти).

Кожни обриви Кожните обриви (морфологични елементи) могат да засегнат различни слоеве на кожата, както и нейните придатъци (потни и мастни жлези, космени фоликули). Първичните морфологични елементи се появяват върху непроменена кожа. Те се подразделят на некавитарна (петно, папула, възел и др.) И кавитарна със серозно, хеморагично или гнойно съдържание (везикули, пикочен мехур, абсцес)

Вторичните морфологични елементи се появяват в резултат на еволюцията на първичните (Таблица 5-4).

Състоянието на кожните придатъци. Когато изследват косата, те обръщат внимание на равномерността на растежа, определят съответствието на степента на развитие на линията на косата и нейното разпределение по тялото на възрастта и пола на детето. Оценете външния вид на косата (тя трябва да е блестяща с прави краища) и състоянието на скалпа. При изследване на ноктите се обръща внимание на формата, цвета, прозрачността, дебелината и целостта на нокътните плочи. Здравите нокти са с розов цвят, гладки повърхности и ръбове, прилепват плътно към нокътното легло. Перингвалната ролка не трябва да бъде хиперемирана и болезнена.

Палпацията на кожата се извършва последователно отгоре надолу, а в увредените зони - с изключително внимание. Оценяват се влагата на кожата, температурата и еластичността. Влагата се определя чрез поглаждане на кожата на симетрични области на тялото, включително кожата на дланите, краката, аксиларните и слабинните области. Температурата може да се определи чрез докосване чрез нанасяне на задната повърхност на четката върху кожата на гърба. Кожната температура отразява температурата на вътрешната среда на тялото. Обикновено телесната температура се измерва в подмишницата. При малки деца, отслабени пациенти и пациенти в полусъзнание, телесната температура може да бъде измерена в устата, ингвиналната гънка или ректума. Обикновено температурата в подмишницата е с 0,5-1 ° C по-ниска от тази в устата и ректума, където обикновено не надвишава 37,5 ° C. При симетрична палпация е възможно да се определи локална температурна промяна, по-често свързана с локално възпаление. Изследвайки еластичността, кожата се събира в гънка с палеца и показалеца на места с най-слабо изразен слой подкожна тъкан: на предната повърхност на гръдния кош над ребрата, на гърба на ръката, в лакътя (фиг. 5-21). Еластичността на кожата се счита за нормална, ако се образуват голям брой малки гънки, които се изправят веднага след отстраняването на пръстите и не оставят бели ивици. Бавното изправяне на голяма груба гънка или появата на бяла ивица на нейно място показва намаляване на еластичността на кожата

Оценка на състоянието на стената на кръвоносните съдове Състоянието на стената на кръвоносните съдове може да се определи въз основа на три симптома. • Симптом на турникета: гумен турникет се прилага върху средната трета на рамото, така че да спре венозния отток, без да се нарушава артериалният приток (пулсът на радиалната артерия трябва да бъде запазен). След 3-5 минути, с повишена чупливост на кръвоносните съдове в областта на лакътя и предмишницата, се появява петехиален обрив.

Появата на повече от пет петехиални елемента в огъването на лакътя се счита за патологична. • Симптом на прищипване: необходимо е да хванете кожната гънка на предната или страничната повърхност на гръдния кош с палеца и показалеца на двете ръце (разстоянието между пръстите на двете ръце е 2-3 мм) и да преместите частите му по дължината на гънката в противоположни посоки. При повишена крехкост на кръвоносните съдове се появяват кръвоизливи на мястото на тръна. • Симптом на чук: без да причинявате болка, почукайте с чук по гръдната кост. Симптомът е положителен, когато се появят кръвоизливи върху кожата на детето.

Изследване на дермографизъм За оценка на тонуса на кръвоносните съдове на кожата се изследва локален дермографизъм. За целта използвайте върха на нокътя с лек натиск, за да направите няколко удара по кожата на гърдите или корема. Обикновено след 5-20 s се появява бяла ивица (бял дермографизъм), характеризираща симпатиковото влияние. След 1-10 минути той се заменя с червена ивица (червен дермографизъм), която характеризира парасимпатиковия ефект и продължава не повече от 2 часа (фиг. 5-22). Ако времето на появата или запазването на определен вид дермографизъм се отклонява, те говорят съответно за симпатикотония или ваготония..

Други изследвания При необходимост се използват редица специални техники, по-специално биопсия на кожата или нейните патологични образувания. За изясняване на етиологията на инфекциозна лезия се правят цитонамазки, отпечатъци и остъргвания. Имунологичната реактивност се оценява с помощта на алергични кожни тестове с туберкулин, с алергени.

71. Кожни промени - обрив с менингококцемия

Обривът е представен от хеморагични елементи с неправилна (звездна) форма, с размери от 1-2 mm до 5-6 cm с различни цветове (от розово-червено до тъмно череша)

72. Кожни промени - обрив с скарлатина

Скарлатина с обрив с малки точки на хиперемичен фон с преобладаваща локализация в кожните гънки, лактите, слабините, под коленете

73. Кожни промени - обрив с варицела

Варицела Появата на макуло-папулозни елементи, които се превръщат в везикули в рамките на няколко часа (фиг. 5-36). Впоследствие везикулите се пукат и изсъхват, образувайки кафяви кори. Обриви се отбелязват по лигавиците, скалпа, кожата на лицето, багажника и крайниците

74. Кожни промени - обрив на морбили

Морбили Макулопапулозен обрив на непроменен кожен фон с постепенно (в рамките на 3 дни) разпространение отгоре надолу и с резултат в светлокафява пигментация и питириазен пилинг

75. Промяна на кожата - пурпура

76. Кожни промени - екхимоза

77. Кожни промени - дермографизъм

Изследване на дермографизъм За оценка на тонуса на кръвоносните съдове на кожата се изследва локален дермографизъм. За целта използвайте върха на нокътя с лек натиск, за да направите няколко удара по кожата на гърдите или корема. Обикновено след 5-20 s се появява бяла ивица (бял дермографизъм), характеризираща симпатиковото влияние. След 1-10 минути той се заменя с червена ивица (червен дермографизъм), която характеризира парасимпатиковия ефект и продължава не повече от 2 часа (фиг. 5-22). Ако времето на появата или запазването на определен вид дермографизъм се отклонява, те говорят съответно за симпатикотония или ваготония..

78. Кожни промени - жълтеница

Физиологична жълтеница на новородени

При повечето новородени се появява на 2-3-ия ден от живота и изчезва на 7-10-ия ден. Свързва се с повишено разрушаване на червените кръвни клетки и незрялостта на чернодробните ензимни системи (дефицит на глюкуронил трансфераза), които превръщат несвързания (свободен) кръвен билирубин в свързан (разтворим)

Пожълтяване на кожата Оцветяването на кожата и лигавиците в жълто се дължи на отлагането на билирубин в тях с повишаване на концентрацията му в кръвта. Хипербилирубинемията възниква при увреждане на чернодробния паренхим, запушване или компресия от външната страна на общия жлъчен канал, както и при повишена хемолиза на еритроцитите. На първо място, има иктер на склерата, мекото небце и долната повърхност на езика. Както споменахме по-рано, физиологичната жълтеница настъпва на 2-3-ия ден от живота и изчезва на 7-10-ия ден. По-ранна поява на жълтеница (на 1 или 2 ден от живота) или бавното й изчезване показват патология. Жълтеница при новородени, причинена от повишаване на концентрацията на конюгиран билирубин в кръвта, може да се наблюдава при вътрематочни инфекции, сепсис, хепатит, атрезия и хипоплазия на жлъчните пътища (с иктер, придобиващ зеленикав оттенък). Жълтеница при новородени, причинена от повишаване на кръвната концентрация на неконюгиран кръвен билирубин, се отбелязва при хемолитична болест, понякога с хипоалбуминемия при недоносени деца (поради нарушение на транспорта на билирубин на фона на изразена хипоксия и ацидоза). При по-големите деца жълтеница често се развива на фона на вирусен хепатит, много по-рядко с вродени нарушения на метаболизма на билирубина (синдроми на Crigler-Nayyar, Gilbert). Жълтеница се появява и при някои метаболитни нарушения: галактоземия, непоносимост към фруктоза, тирозинемия, муковисцидоза, дефицит на β-антитрипсин, гликогеноза, болест на Гоше. Жълто оцветяване може да възникне, когато метаболизмът на каротина е нарушен със забавяне на превръщането му във витамин А или когато каротеноидите се поглъщат прекомерно в храната (моркови, цитрусови плодове, тиква, яйчни жълтъци). В този случай само дланите и ходилата пожълтяват, а склерата и лигавиците никога не се оцветяват..

79. Кожни промени - ексудативно-катарална диатеза

80. Кожни промени - уртикария

81. Общ кръвен тест - норма за дете от 1 ден
82. Пълна кръвна картина - норма за дете в продължение на 5 дни
83. Пълна кръвна картина - норма за дете на 1 година
84. Пълна кръвна картина - норма за 5-годишно дете
85. Пълна кръвна картина - норма за 10-годишно дете

86. Пълна кръвна картина - промени в желязодефицитната анемия

* Микроцитна (намалена MCV)

* Хипохромен (Sizhen MCH = числово CPU, намален MCHC)