Критерии за тежка пневмония

Плеврит

В допълнение към събирането на анамнеза и физически преглед, диагностичният минимум трябва да включва изследвания, които позволяват да се установи диагноза пневмония и да се вземе решение за тежестта на курса и мястото на лечението на пациента (терапевтично отделение или отделение за интензивно лечение). Те включват:

рентгенова снимка на гръдния кош в две проекции;
общ анализ на кръвта;
биохимичен кръвен тест - урея, креатинин, електролити, чернодробни ензими;
микробиологична диагностика:
- микроскопия на Грам оцветен препарат;
- култура на храчки за изолиране на патогена и оценка на неговата чувствителност към антибиотици;
- изследване на кръвна култура (оптимално е да се вземат две проби от венозна кръв от различни вени с интервал от 30-60 минути.

При тежка пневмония е препоръчително да се изследват артериалните кръвни газове (PO₂, PCO₂), за да се изясни необходимостта от механична вентилация. При наличие на плеврален излив трябва да се направи плеврална пункция и да се изследва плеврална течност (цитологично, биохимично и микробиологично изследване).

Критерии за тежко протичане на пневмония и необходимост от интензивно лечение в реанимация

Когато пациент с пневмония, придобита в общността, е приет в болницата, е необходимо преди всичко да се оцени тежестта на състоянието на пациента и да се вземе решение за мястото на лечението му (терапевтично или интензивно отделение).

Тежката пневмония, придобита в обществото, обикновено се отнася до случаи, изискващи лечение в отделенията за интензивно лечение. Това определение не характеризира точно това състояние, тъй като в различните страни обикновено има различия в критериите за хоспитализация на пациенти с бронхопулмонална патология в интензивното отделение. Следното определение за тежка пневмония, придобита в обществото, ще бъде по-точно:

Тежката придобита в обществото пневмония е специална форма на заболяване с различна етиология, проявяващо се с тежка дихателна недостатъчност и / или признаци на тежък сепсис или септичен шок, характеризираща се с лоша прогноза и изискваща интензивно лечение.

Разпределението на пациенти с тежка пневмония, придобита в общността, в отделна група е изключително важно, като се има предвид високата смъртност, наличието, по правило, при пациенти с тежка патология на фона, особеностите на етиологията на заболяването и специалните изисквания за антибиотична терапия. В случай на пневмония, придобита в обществото, е изключително важно да се направи бърза оценка на тежестта на състоянието на пациента, за да се идентифицират пациенти, които се нуждаят от спешна интензивна терапия..

Таблица 8. Критерии за тежка пневмония

Клинични 1	Лаборатория 1
Остра дихателна недостатъчност: - честота на дишане> 30 удара в минута - насищане с кислород 9 / L) Хипоксемия - SaO₂ 0,18 mmol / L, урея -> 15 mmol / L)

1 За да се оцени пневмонията като тежка, е необходим поне един критерий

При наличие на клинични или лабораторни признаци на тежка пневмония или симптоми на тежък сепсис е препоръчително да се лекува пациентът в интензивното отделение.

Избор за започване на антибиотична терапия

При хоспитализирани пациенти се предполага по-тежко протичане на пневмония, поради което е препоръчително да се започне терапия с парентерални антибиотици. След 3-4 дни лечение, когато се постигне клиничен ефект (нормализиране на температурата, намаляване на тежестта на интоксикацията и други симптоми на заболяването), е възможно да се премине от парентерално към перорално приложение на антибиотика, докато завърши пълният курс на антибиотична терапия. При лек ход на пневмония при хоспитализирани пациенти е позволено незабавно да се предписват антибиотици вътре.

Препоръки за емпирична терапия на пневмония при хоспитализирани пациенти са представени в таблица 9. Дозовият режим на антибактериалните лекарства е представен в таблица 13.

Таблица 9. Антибиотична терапия на пневмония при хоспитализирани пациенти

Особености на нозологичната форма	Най-важни патогени	Препоръчителни схеми на терапия	Коментари
Нетежка пневмония	пневмокок Хемофилус инфлуенца Хламидия пневмония Стафилококус ауреус Enterobacteriaceae	Ампицилин IV Амоксицилин / клавуланат IV Цефуроксим IV Цефотаксим IV Цефтриаксон IV	Възможна е стъпкова терапия. При стабилно състояние на пациента е разрешено приложението на лекарства вътре.
Тежка пневмония	пневмокок Legionella spp. Стафилококус ауреус Enterobacteriaceae	Лекарства по избор: Амоксицилин / клавуланат IV + макролид IV Цефотаксим + макролид iv Цефтриаксон + макролид IV Алтернативни средства за защита: Ранни флуорохинолони (ципрофлоксацин, офлоксацин) + цефалоспорини от трето поколение Нови флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин)

При хоспитализирани пациенти с нетежка пневмония, придобита в общността, се препоръчва използването на парентерални аминопеницилини или защитени аминопеницилини, парентерални цефалоспорини II-III поколение. Няма клинични данни за предимството на някое от тези антибактериални лекарства или за добавянето на макролидни антибиотици на първия етап от лечението..

При тежка пневмония, придобита в общността, избраните лекарства са парентерално приложени защитени пеницилини или цефалоспорини от трето поколение в комбинация с парентерални макролиди (еритромицин, кларитромицин, спирамицин). Тези комбинации обхващат почти целия спектър от потенциални патогени (както типични, така и нетипични) при тежка пневмония.

Има данни за висока клинична ефикасност на парентералните флуорохинолони (ципрофлоксацин, офлоксацин) при тежка пневмония, придобита в общността. Тези лекарства обаче се характеризират със слаба антипневмококова активност в сравнение с бета-лактамите; описани са случаи на неуспех на терапията с ранни флуорохинолони на пневмококова пневмония. Въпросът за мястото на ранните флуорохинолони при лечението на тежка пневмония, придобита в обществото, не е окончателно решен; тяхната комбинация с бета-лактами е по-надеждна. Потенциално обещаващи са нови флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин) за парентерално приложение, които имат повишена антипневмококова активност и покриват почти целия спектър от възможни патогени. Има данни от контролирани клинични проучвания за възможността за използване на нови флуорохинолони при тежка пневмония, придобита в обществото при монотерапия.

Критерии за ефективност на антибиотичната терапия

Първоначална оценка на ефективността на антибиотичната терапия трябва да се извърши 48-72 часа след започване на лечението. Основните критерии за ефективност през тези периоди са намаляването на интоксикацията и температурата, липсата на дихателна недостатъчност. Ако пациентът продължава да има висока температура и интоксикация или симптоматиката прогресира, тогава лечението трябва да се счита за неефективно и схемата на антибиотична терапия да бъде заменена. Препоръки за промяна на режима на антибиотична терапия са дадени в таблица 10..

Таблица 10. Избор на антибактериално лекарство в случай на неефективност на началния режим на терапия при хоспитализирани пациенти

Препарати на първия етап от лечението	Лекарства във втория етап на лечение	Коментари
Ампицилин	Заменете с или добавете макролиден антибиотик В случай на тежка пневмония, заменете с трето поколение цефалоспорин + макролид	Възможни атипични микроорганизми - микоплазма, хламидия, легионела
Амоксицилин / клавуланат Цефуроксим	Прикрепете макролиден антибиотик	Възможни атипични микроорганизми - микоплазма, хламидия, легионела
Цефалоспорини от поколение III	Прикрепете макролиден антибиотик	Възможни атипични микроорганизми - микоплазма, хламидия, легионела

Ако антибиотичната терапия е неефективна на втория етап, е необходимо да се прегледа пациентът, за да се изясни диагнозата или да се идентифицират възможни усложнения на пневмонията (вж. Раздели XI-XII).

В хода на лечението, за да се оцени състоянието на пациента и ефективността на терапията, е препоръчително да се извършат следните проучвания:

Пълна кръвна картина - на 2-3-ия ден и след края на антибиотичната терапия;
Биохимичен кръвен тест - контрол след 1 седмица, ако има промени в първото проучване;
Изследване на кръвни газове (с тежко протичане) - ежедневно, докато показателите се нормализират;
Рентгенография на гръдния кош - 2-3 седмици след започване на лечението (преди изписване); ако състоянието на пациента се влоши - на по-ранна дата.

Продължителност на антибиотичната терапия

В случай на лека пневмония, придобита в общността, антибиотичната терапия може да бъде завършена при достигане на стабилна нормализация на телесната температура (в рамките на 3-4 дни). При този подход продължителността на лечението обикновено е 7-10 дни. В същото време обикновено се наблюдава изчезването на левкоцитозата. В случай на клинични и / или епидемиологични данни за микоплазма или хламидиална етиология на пневмония, продължителността на терапията трябва да бъде 14 дни, въпреки че има клинични данни за ефективността на по-кратките курсове на антибиотична терапия за ТОРС. По-дългите курсове на антибиотична терапия са показани при пневмония със стафилококова етиология или причинена от грам-отрицателни ентеробактерии - от 14 до 21 дни. Ако е показана легионела пневмония, продължителността на антибиотичната терапия е 21 дни.

Критерии за адекватност на антибиотичната терапия при пневмония:

Цефотаксим или цефтриаксон ® цефиксим или цефподоксим проксетил (не цефтибутен!)

Тежка пневмония

Пневмонията е възпалително белодробно заболяване, което се появява под въздействието на различни патогени. Тежка пневмония се развива, когато възпалението на белите дробове причинява бактериално-бактериални, бактериално-вирусни и бактериално-микотични асоциации на микроорганизми. Лечението на тежка пневмония при възрастни изисква специални подходи. Пациенти с тежка пневмония са хоспитализирани в реанимацията на болница Юсупов.

Кислородът се доставя централно в отделенията. Лекарите-реаниматори постоянно наблюдават функционирането на дихателната и сърдечно-съдовата система с помощта на сърдечни монитори, определят нивото на кислород в кръвта. Всички пациенти се подлагат на кислородна терапия. Пациенти с тежка дихателна недостатъчност извършват изкуствена вентилация на белите дробове с помощта на стационарни и преносими устройства.

В болница Юсупов работят кандидати и доктори на медицинските науки, лекари от най-високата категория.

Критерии за тежестта на пневмонията

Обективна оценка на тежестта на състоянието на пациента е необходима за вземане на решение за тактиката на управление на пациента, транспортиране и оптималното място за комплексна терапия. Има 3 степени на тежест на хода на пневмонията. Лекото протичане се характеризира с неизразени симптоми на интоксикация, повишаване на телесната температура до ниски стойности, липса на дихателна недостатъчност, хемодинамични нарушения и съпътстваща патология. На рентгенови снимки белодробната инфилтрация се определя в рамките на един сегмент, в общия кръвен тест се отбелязва увеличаване на броя на левкоцитите до 9,0-10,0 × 10 9 / l.

За умерена тежест на пневмонията са характерни следните симптоми:

повишаване на телесната температура до 38 ° C;
умерени симптоми на интоксикация;
наличието на белодробен инфилтрат в рамките на 1-2 сегмента;
честота на дишане до 22 в минута;
увеличаване на сърдечната честота до 100 удара в минута;
няма усложнения.

Тежката пневмония се проявява с изразени симптоми на интоксикация, тежко общо състояние на пациента. Телесната температура се повишава до 38,0 ° C, има признаци на дихателна недостатъчност от II-III степен. Отбелязват се хемодинамични нарушения: кръвното налягане е под 90/60 mm Hg. Чл., Пулс повече от 100 удара / мин. Пациентите развиват септичен шок и трябва да използват вазопресори.

При клиничния анализ на кръвта се определя намаляване на броя на левкоцитите под 4.0 × 10 9 / l или левкоцитоза от 20.0 × 10 9 / l с брой незрели неутрофили повече от 10%. Рентгенографиите показват многостранна двустранна пневмонична инфилтрация. Патологичният процес прогресира бързо - зоната на инфилтрация за 48 часа наблюдение се увеличава с 50%.

Развиват се следните усложнения при пневмония: абсцеси, ексудативен плеврит, синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, сепсис, отказ на други органи и системи. Пациентите имат нарушено съзнание, настъпва обостряне на съпътстващи заболявания.

Причини за тежка пневмония

Най-тежките пневмонии се причиняват от пневмококи и Haemophilus influenzae. Тежка пневмония се развива, когато дихателните пътища са заразени с Legionella, Staphylococcus aureus, Грам-отрицателни бактерии, Klebsiella. През зимата преобладава тежката вирусна пневмония. Доста често пневмонията, причинена от микоплазми и хламидии, е тежка. Устойчивите на антибиотици бактериални щамове са от особено значение в произхода на тежката пневмония.

Рисковите фактори за развитието на антибиотична резистентност на пневмококи са:

възрастта на пациентите е под 7 години и над 60 години;
предварителна антибиотична терапия,
наличието на съпътстващи заболявания;
престой в старчески домове.

Pseudomonas aeruginosa е по-устойчив на антибиотици..

Лечение на тежка пневмония

Неадекватният избор на антибиотици е независим рисков фактор за неблагоприятния изход от тежка пневмония. Лекарите от болница Юсупов използват антибактериални лекарства, които отговарят на следните изисквания за лечение на тежка пневмония:

широк спектър от антимикробна активност;
способността да причиняват смъртта на микроорганизми;
устойчивост на β-лактамази;
ниско ниво на имунитет на микроорганизми;
лекота на дозиране и употреба;
добро проникване в белодробната тъкан;
поддържане на бактерицидни концентрации през целия интервал между инжекциите;
добра толерантност;
липса на токсичност.

Следните антибиотици от първа линия се използват за лечение на тежка пневмония: цефепим, клион или линкомицин, ванкомицин или рифампицин. Като алтернативи се използват тикарцилин клавуланат или пиперацилин тазобактам. Резервни лекарства са имипенем, флуорохинолони, меропенем.

Лечението на остра дихателна недостатъчност, която е усложнение на тежка пневмония, се извършва в интензивното отделение. При декомпенсирана дихателна недостатъчност кислородът се овлажнява и доставя през носните катетри. В случай на тежка обструкция на дихателните пътища, ателектаза на белите дробове, пациентите се подлагат на терапевтична бронхоскопия.

Клиничните показания за преминаване на пациенти с тежка пневмония на механична вентилация са:

възбуда или загуба на съзнание;
промяна в размера на зениците;
нарастваща цианоза;
тежък задух (повече от 35 вдишвания в минута);
активно участие в дишането на спомагателните мускули с намалена вентилация.

Един от трудните проблеми е вентилацията на пациент с асиметрично белодробно заболяване. За да се намали рискът от развитие на баротравма, лекарите в болница Юсупов използват алмитрин. Периодично на пациента се дава позиция на здрава страна.

С развитието на инфекциозно-токсичен шок при пациенти с тежка пневмония, лекарите от интензивното отделение прилагат инфузии на инотропни лекарства (допамин, добутамин, норепинефрин или тяхната комбинация), преднизолон или други кортикостероиди), правилна метаболитна ацидоза (промяна на киселинно-алкалния баланс в кисела страна).

Антибиотиците са ограничени за предотвратяване на масивно разграждане на микроорганизми, освобождаване на ендотоксини и влошаване на шока по време на началния период на лечение. При наличие на сепсис се провежда антибиотична терапия с клавоцин, цефалоспорини от III-IV поколения в комбинация с аминогликозиди, имипенем или меропенем.

Заедно със синтетичните колоиди, 25% разтвор на албумин се инжектира интравенозно. Корекция на микроциркулаторните нарушения се извършва с хепарин или нискомолекулни хепарини. За потискане действието на протеолитичните ензими се инжектира интравенозно трасилол или контракал. Повишава контрактилитета на миокарда 0,05% разтвор на строфантин, допамин.

Обадете се на болница Юсупов и ще ви бъде уговорена среща с терапевт. Пациенти с тежка пневмония се приемат в интензивното отделение 24 часа в денонощието, 7 дни в седмицата. Лекарите по интензивно лечение в болница Юсупов използват иновативни схеми на лечение, използват нови най-ефективни лекарства и методи на лечение.

Придобити в общността пневмонии: антибиотично лечение

Публикувани насоки за лечение на пациенти с пневмония в болница.

Придобити в общността пневмония е заболяване с инфекциозен произход, на долните дихателни пътища (наричано още придобита в общността пневмония на долния лоб), което се диагностицира както при възрастни, така и при деца. В случай на неправилно или ненавременно лечение може да настъпи смърт. Това е вид пневмония, който не е свързан с престоя на пациента в болница.

Диагностичен минимален преглед на пациент с придобита в обществото пневмония

В допълнение към събирането на оплаквания, анамнеза и физически преглед, диагностичният минимум за съмнение за пневмония трябва да включва изследвания, които позволяват да се установи точна диагноза и да се вземе решение за тежестта на курса и мястото на лечение на пациента (терапевтично отделение или отделение за интензивно лечение). Те включват:

рентгенова снимка на гръдния кош в две проекции (предна и странична);
пълна кръвна картина (CBC);
биохимичен кръвен тест - урея, креатинин, йонен състав (К, Na), чернодробни параметри (AST, ALT, билирубин);
микробиологична диагностика на храчки:

- микроскопия на храчки на оцветен по Грам препарат;

- бактериологична култура на храчки за изолиране на патогена и оценка на чувствителността му към антибиотици (антибиотикограма);

- изследване на кръвна култура (оптимално е да се вземат две проби от венозна кръв от различни вени с интервал от 30-60 минути.

При тежка пневмония е препоръчително да се изследват артериалните кръвни газове (PO₂, pCO₂), за да се изясни необходимостта от механична вентилация, да се изключи метаболитна, респираторна ацидоза / алкалоза. При наличие на плеврален излив трябва да се направи плеврална пункция (плевроцентеза, торакоцентеза) и да се изследва плеврална течност (цитологично, биохимично и микробиологично изследване). Наличието на 100 ml плеврален излив не е индикация за пункция.

Критерии за тежко протичане на пневмония и необходимост от интензивно лечение в интензивно отделение / интензивно отделение

Когато пациент с пневмония, придобита в общността, е приет в болницата, е необходимо преди всичко да се оцени тежестта на състоянието на пациента и да се вземе решение за хоспитализация в специализираното отделение на терапевтичното или интензивно отделение..

Тежката придобита в обществото пневмония е специална форма на заболяване с различна етиология, проявяващо се с тежка дихателна недостатъчност и / или признаци на тежък сепсис или септичен шок, характеризираща се с лоша прогноза и изискваща интензивно лечение.

Критерии за тежка пневмония - за да се оцени пневмонията като тежка, трябва да присъства поне един критерий от таблицата:

Клинични критерии за тежка пневмония	Лабораторни критерии за тежка пневмония
Остра дихателна недостатъчност: - честота на дишане> 30 удара в минута - насищане с кислород 9 / L) Хипоксемия - SaO₂ 0,18 mmol / l, урея -> 15 mmol / l)

Клинични критерии за тежка пневмония

Лабораторни критерии за тежка пневмония

- честота на дишане> 30 удара в минута

- насищане с кислород 9 / L) Хипоксемия

- SaO₂ 0,18 mmol / l, урея -> 15 mmol / l)

Избор за започване на антибиотична терапия при пневмония

Бактериалният или вирусен растеж в дисталните дихателни пътища и свързаният с тях възпалителен отговор водят до увреждане на клетките, което нарушава обмяната на газове, променя кръвообращението в белите дробове и пречи на нормалната механика на дишането.

В случай на бактериална пневмония, първичното увреждане на клетките възниква поради прякото излагане на токсини, секретирани от бактерии и токсини на повърхността на бактериите. Понякога късното начало на пневмония, причинено от вирусна инфекция, не се различава от бактериално заболяване. За специфични вирусни тестове има няколко високочувствителни, високоспецифични теста, базирани на полимеразна верижна реакция и ензимно-свързан имуносорбентен анализ, и много клиники сега извършват сложни бързи тестове на единична проба аспирирана храчка, получена от фаринкса.

Независимо от възрастта на началото на заболяването, ако се подозира бактериална пневмония, лечението трябва да започне незабавно с емпиричен антибактериален режим, докато антибиотикът трябва да има достатъчно широк спектър на действие, за да се насочи към най-вероятните етиологични микроорганизми, включително тези, които могат да бъдат устойчиви на лекарства.

Тоест при бактериална пневмония изборът на антибиотик се извършва емпирично, а заместването с алтернативно лекарство се извършва според резултатите от бактериологично изследване или емпирично при първите признаци на неефективност - в рамките на 24-36 часа.

Препоръките за емпирично лечение на пневмония при хоспитализирани пациенти са представени в таблицата по-долу. Режимът на дозиране на антибактериалните лекарства трябва да бъде избран индивидуално в съответствие с препоръчителната доза, посочена в инструкциите за лекарството от производителя.

Антибиотична терапия за пневмония при хоспитализирани пациенти

Особености на нозологичната форма

Най-важни патогени

Препоръчителни схеми на терапия

Коментари

Нетежка пневмония

пневмокок

Хемофилус инфлуенца

Хламидия пневмония

Стафилококус ауреус

Enterobacteriaceae

Ампицилин IV

Възможна е стъпкова терапия. При стабилно състояние на пациента е разрешено незабавно да се предписват лекарства вътре под формата на таблетки или суспензия.

Тежка пневмония

пневмокок

Legionella spp.

Стафилококус ауреус

Enterobacteriaceae

Лекарства по избор:

Ранни флуорохинолони (ципрофлоксацин, офлоксацин) + цефалоспорини от трето поколение

Нови флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин)

Критерии за ефективност на антибиотичната терапия за придобита в обществото пневмония

Изборът на антибактериално лекарство в случай на неефективност на началния режим на терапия при хоспитализирани пациенти

Препарати на първия етап от лечението

Лекарства във втория етап на лечение

Коментари

Ампицилин

Заменете с или добавете макролиден антибиотик

В случай на тежка пневмония, заменете с трето поколение цефалоспорин + макролид

Възможни атипични микроорганизми - микоплазма, хламидия, легионела

Амоксицилин / клавуланат

Прикрепете макролиден антибиотик

Възможни атипични микроорганизми - микоплазма, хламидия, легионела

Цефалоспорини от поколение III

Прикрепете макролиден антибиотик

Възможни атипични микроорганизми - микоплазма, хламидия, легионела

Ако антибиотичната терапия е неефективна на втория етап, е необходимо да се изследва пациентът, за да се изясни диагнозата или да се идентифицират възможни усложнения на пневмонията. При тежка пневмония ще бъде оптимално провеждането на MSCT на гръдните органи, за да се изключи хирургичната патология.

Пълна кръвна картина - на 2-3-ия ден и след края на антибиотичната терапия;
Биохимичен кръвен тест - контрол след 1 седмица, ако има промени в първото проучване;
Изследване на кръвни газове (с тежко протичане) - ежедневно, докато показателите се нормализират;
Рентгенография на гръдния кош - 2-3 седмици след започване на лечението (преди изписване); ако състоянието на пациента се влоши - на по-ранна дата.

Продължителност на антибиотичната терапия

В случай на лека пневмония, придобита в общността, антибиотичната терапия може да бъде завършена при достигане на стабилна нормализация на телесната температура (в рамките на 3-4 дни). При този подход продължителността на лечението обикновено е 7-10 дни. В този случай курсът на антибиотична терапия трябва да бъде най-малко 7 дни. В същото време обикновено се наблюдава изчезването на левкоцитоза чрез кръвен тест. В случай на клинични и / или епидемиологични данни за микоплазма или хламидиална етиология на пневмония, продължителността на терапията трябва да бъде 14 дни, въпреки че има клинични данни за ефективността на по-кратките курсове на антибиотична терапия за ТОРС. По-дългите курсове на антибиотична терапия са показани при пневмония със стафилококова етиология или причинена от грам-отрицателни ентеробактерии - от 14 до 21 дни. Ако е показана легионела пневмония, продължителността на антибиотичната терапия е 21 дни.

Критерии за ефективност (достатъчност) на антибиотичната терапия при пневмония:

Температура под 37,5 ° C
Няма интоксикация
Няма дихателен дистрес (честота на дишане по-малка от 20 вдишвания в минута)
Липса на гнойни храчки
Броят на левкоцитите в кръвта е по-малък от 10 10 9 / L, неутрофилите по-малко от 80%, младите форми под 6%
Липса на отрицателна динамика при рентгенография на гръдния кош.

Постоянството на отделни клинични, лабораторни или рентгенологични признаци на пневмония не е абсолютна индикация за продължаване на антибиотичната терапия или нейното модифициране. В по-голямата част от случаите тяхното разрешаване настъпва независимо или под влияние на симптоматична терапия. Дългосрочното субфебрилно състояние не е признак на бактериална инфекция, но най-вероятно е проява на пост-инфекциозна астения.

Рентгеновата динамика се наблюдава по-бавно в сравнение с клиничната картина, поради което контролната рентгенова снимка на гръдния кош не може да служи като критерий за определяне на продължителността на антибиотичната терапия.

В същото време при дългосрочни клинични, лабораторни и рентгенови симптоми на пневмония е необходимо да се извършва диференциална диагностика със заболявания като рак на белия дроб, туберкулоза, застойна сърдечна недостатъчност и др..

Поетапна антибиотична терапия за пневмония

Постепенната антибактериална терапия включва двуетапна употреба на антибактериални лекарства: преминаването от парентерално към перорално приложение възможно най-скоро, като се вземе предвид клиничното състояние на пациента. Основната идея на поетапната терапия е да се намали продължителността на парентералното приложение на антибиотика, което осигурява значително намаляване на разходите за лечение и намаляване на престоя на пациента в болницата, като същевременно се поддържа висока клинична ефективност на терапията..

Най-добрият вариант за поетапна терапия е последователното използване на две дозирани форми (за парентерално приложение и перорално приложение) на едно и също антибактериално лекарство, което осигурява непрекъснатост на лечението. Възможно е последователно да се използват антибактериални лекарства, които са сходни по своите антимикробни свойства и същото ниво на придобита резистентност. Антибиотикът за перорално приложение трябва да отговаря на следните изисквания: висока орална бионаличност, отсъствие на лекарствени взаимодействия, добра поносимост, дълъг интервал между дозите, приемлива цена.

Преходът от парентерално към перорално приложение на антибиотика трябва да се извърши, когато състоянието на пациента се стабилизира и клиничната картина на пневмонията се подобри. В този случай е препоръчително да се използват следните критерии:

Литература:

Таточенко В. К., Самсигина Г. А., Синопалников А. И., Учайкин В. Ф. Пневмония // PF. 2006. No4.

Придобити в общността пневмонии при възрастни: диагностика, лечение, профилактика. ПРОЕКТ НА ПРЕПОРЪКИ ЗА ПРАКТИКА. Москва - 2002.

Фесенко О.В., Швайко С.Н. Пневмония, причинена от Klebsiella pneumoniae (пневмония на Friedlander) // Практическа пулмология. 2019 г..

Hoeven T.A., Polin R.A. Пневмония // Неонатология: Новини. Мнения. Обучение. 2017. No3

Афтаева Лариса Николаевна, Мелников Виктор Львович, Кубрина Олга Юриевна, Орешкина Анастасия Александровна Особености на протичането на пневмония, придобита в обществото // Бюлетин на PenzGU. 2019 г. No1 (25).

Практически алгоритми за лечение на COVID пневмония. Лекция за лекари

Лекция за лекари "Практически алгоритми за лечение на пневмония COVID." Лекцията за лекари изнася академикът на Руската академия на науките Анатолий Иванович Мартинов, анестезиолог-реаниматор от най-висока квалификационна категория, д-р. Кецкало Михаил Валериевич, ревматолог, д-р. Мутовина Зинаида Юриевна, рентгенолог от първа квалификационна категория, д-р. Манченко Оксана Владимировна, кардиолог, кандидат на медицинските науки Шилова Александра Сергеевна.

Лекцията разглежда следните въпроси:

Придобити в общността пневмонии (CAP) със съмнения за COVID и COVID +
- 1. При приемане попълнете симптоматичен въпросник (може да бъде попълнен от пациента)
- 2. При постъпване преценете тежестта на пациента по скалата НОВИНИ
- 3. Проведете преглед на пациента
- 4. За установяване на диагноза пневмония, придобита в обществото:
  - Диагнозата на придобита в обществото пневмония се установява, когато пациентът е потвърдил инфилтрация на белодробна тъкан на CT
- Да произвежда
  - назален тампон, гърлен тампон за анализ на COVID
  - назален тампон за анализ на грип
  - събиране на храчки (ако има такива) или BAL за анализ на други етиологични агенти на пневмония
- Задайте параметрите на пациента според тежестта на КТ и рисковите фактори
- Назначете патогенетично лечение според параметрите на пациента
- Оценете използваната терапия според критериите за ефективност
- Оценете динамиката на състоянието на пациента
Симптоматичен въпросник за пациент с остри респираторни инфекции

Преглед на пациента
- Задължителни прегледи
- Пълна кръвна картина + левкоцитна формула
- Биохимичен кръвен тест: ALT, урея, креатинин, албумин, глюкоза
- КТ на гръдния кош (ако не се извършва в спешното отделение)
- ЕКГ пулсова оксиметрия
- Измерване на кръвното налягане / сърдечната честота / дихателната честота
Изследване по показания
- С лезия на умерена, умерена и тежка според CT (CT-2,3.4) или с отрицателна динамика от всякаква тежест:
  - Интерлевкин 6, ниво IL-2R. D-димер. SRB, LDH
- При висок риск от кървене / тромботични усложнения
  - Коагулограма, вкл. фибриноген, D-димер
Оценка на тежестта на пневмонията чрез CT

Фактори на тежко протичане на пневмония

КАТЕГОРИЯ ЕПИДЕМИОЛОГИЧНИ ЗНАЦИ	КАТЕГОРИЯ 2 ВИТАЛНИ ХАРАКТЕРИСТИКИ	КАТЕГОРИЯ 3 ЛАБОРАТОРНИ ХАРАКТЕРИСТИКИ
Възраст над 65 години	NPV> 28 удара / мин	D димер> 1000 ng / ml
Хронична бронхопулмонална патология	Пулс> 125 удара / мин	CRP> 100
Хронична бъбречна патология	SpO2 38 ° C	Феритин> 300 μg / L
Затлъстяване II-III степен	Лимфопения 245 единици / л
История на трансплантация или имуносупресия

Патогенетично лечение (съкратена схема)

Патогенетично лечение на пациенти (подробна схема)

Клинична ситуация	Препоръки	Бележки
Леко заболяване (CT -1) * SpO2 -94% Липса на рискови фактори **	• Хидроксихлорохин фосфат (Плакенил) 200 mg първи ден: 2 таблетки х 2 пъти дневно, след това 200 mg х 2 пъти дневно в продължение на 7 дни • + азитромицин 500 mg в супа и вътре в продължение на 5 дни	ЕКГ преди започване на терапията, допълнително наблюдавайте ЕКГ, за да определите удължаването на QT интервала. Преди започване на лечението, направете оценка на лекарствените взаимодействия, за да изключите други лекарства, които удължават QT интервала (ако е възможно). Проведете цялостна оценка на лекарствените взаимодействия, като вземете предвид лекарствата, приемани от пациента.
Леко заболяване (CT-1) * Рискови фактори ** от КАТЕГОРИЯ 2 + поне един фактор от КАТЕГОРИЯ 1 или 3	Хидроксихлорохин фосфат (плакенил) 200 mg 1-ви ден 2 таблетки х 2 пъти дневно, след това 200 mg х 2 пъти дневно в продължение на 7 дни + азитромицин 500 mg на ден през устата в продължение на 5 дни	ЕКГ преди започване на терапията, по-нататъшно проследяване на ЕКГ - за определяне на удължаването на QT интервала Преди започване на лечението се оценява лекарственото взаимодействие, за да се изключат други лекарства, които удължават QT интервала (ако е възможно). Проведете цялостна оценка на лекарствените взаимодействия, като вземете предвид лекарствата, приемани от пациента
Умерено заболяване (CT-2) * Няма рискови фактори **	Хидроксихлорохин фосфат (плакенил) 200 mg първи ден: 2 таблетки х 2 пъти дневно, след това 200 mg х 2 пъти дневно и в продължение на 7 дни + азитромицин 500 mg на ден през устата в продължение на 5 дни	ЕКГ преди започване на терапията, допълнително наблюдавайте ЕКГ, за да определите удължаването на QT интервала. Преди да започнете лечението, направете оценка на лекарствените взаимодействия, за да изключите други лекарства, които удължават QT интервала (ако е възможно) Извършете цялостна оценка на лекарствените взаимодействия, като вземете предвид лекарствата, приемани от пациента

Патогенетично лечение на пациенти

Клинична ситуация	Препоръки	Бележки
Умерено заболяване (CT-2) Рискови фактори ** от КАТЕГОРИЯ 2 ♦ поне един фактор от КАТЕГОРИЯ 1 или Z. ИЛИ Умерена форма (CT-3) Тежка форма (CT-4) *	Lopniaemr 200 mg ритонавир 50 mg (Kaletra) 2 таблетки до 2 рамки на ден (на всеки 12 часа) и в продължение на 6-7 дни през устата Не разтрошавайте таблетки! □ Darunavir 600 mg таблетки 1 таблетка 2 пъти дневно ритонавир 100 mg 1 таблетка 2 пъти дневно, с интервал от 12 часа 14 дни +Хидроксихлорохин фосфат (плакенил) 200 mg 1-ви ден: 2 таблетки х 2 пъти на ден, след това 200 mg в 2 рамки на ден в продължение на 10 дни	ЕКГ преди започване на терапията, по-нататъшно наблюдение на ЕКГ - за определяне на удължаването на QT интервала Преди започване на лечението се оценява лекарственото взаимодействие, за да се изключат други лекарства, които удължават QT интервала (ако е възможно) Провеждане на цялостна оценка на лекарственото взаимодействие, като се вземат предвид лекарствата, взети от пациента При лечение на Darunavir + ритонавир таблетки дават докато се храните
Всяка степен на тежест C-RB> 30 mg / l	Левофлоксацин таблетки 500 mg 2 пъти дневно в продължение на 7-10 дни ИЛИ Моксифлоксацин таблетки 400 mg веднъж дневно в продължение на 7-10 дни ИЛИ Амоксицилин / клавуланат таблетки 1000 mg 2 пъти дневно в продължение на 7-10 дни ИЛИ Амоксицилин таблетки 1000 mg 3 рамки на ден 7 * 10 дни	В допълнение към основната терапия
Ако терапията е неефективна, CT - 2,34 (клинични данни и / или CT - 2.3,4 данни и / или лабораторни данни)	Провеждане на консултация (приложение 7) за разрешаване на въпроса с предписването на тоцилизумаб (Actemra) или сарилумаб (Kevzar)

Медикаментозна терапия (добавки)
- Действителни данни, необходими за провеждане на консултация за вземане на решение за назначаването на тоцилизумаб (Actemra) или Sarilumab (Kevzar)
- Треска (наличие на треска)
- Пациентът има:
  - други инфекциозни заболявания при пациента (включително ХИВ / сифилис / хепатит ВС / туберкули)
    - перфорация на стомашно-чревния тракт
    - неутропения
    - тромбоцитопения
    - повишаване на чернодробните ензими
    - промени в липидния профил
    - имуносупресия
    - демиелинизиращи заболявания на централната нервна система
    - увреждане на черния дроб / чернодробна недостатъчност
  - CRP ниво
  - Ниво IL6
  - Разтворим IL2 рецептор
  - Интерстициална белодробна болест (чрез CT)
  - Обективни данни за наличието на дихателна недостатъчност
Критерии за ефективност на терапията
- Дихателната недостатъчност не прогресира (NPV / насищане с кислород)
- Треската намалява
- Нивата на CRP намаляват
Динамична оценка на тежестта на състоянието на пациента (скала NEWS)

Синдромът на освобождаване на цитокини е системен възпалителен отговор, който може да бъде причинен от инфекция, някои лекарства и други фактори, характеризиращи се с рязко повишаване на нивото на голям брой провъзпалителни цитокини

Механизъм на синдрома на освобождаване на цитокини при пациенти с COVID-19
SARS-CoV-2 инфектира клетки от алвеоларния епител (главно клетки от алвеоларен епител от тип 2 чрез ACE2 рецептора. Унищожаването на епителните клетки и повишената пропускливост на клетките водят до освобождаването на вируса SARS-CoV-2 активира вродената имунна система, макрофагите и други клетки на вродения имунитет, а не само улавят вируса, но също така освобождават голям брой цитокини и хемокини, включително IL-6. Адаптивният имунитет се активира и от антиген-представящи клетки (главно дендритни клетки). Т-клетките и В-клетките не само играят антивирусна роля, но и пряко или косвено насърчават секрецията на възпалителни цитокини. Освен това, когато се стимулират възпалителни фактори, голям брой възпалителни ексудати и еритроцити навлизат в алвеолите, което води до задух и DN.
Осъдени патогенни лекарства за лечение на пациенти с COVID-19

Клиничен случай 1

Клиничен случай 2

Типични и атипични CT признаци на пациенти с COVID-19.
Стойността на приноса на CT за диагностицирането на COVID-19
- Според нас основната роля на гръдната томография е да се разбере степента и динамичното развитие на белодробните лезии, причинени от COVID-19
Оценка на тежестта на COVID пневмония
- Разработено въз основа на препоръките на Научно-изследователския център по радиология в Москва и нашия собствен опит (вместо предложените три са разпределени 4 степени)
- За улеснение на употребата от не-белодробни лекари, на всеки клас се присвоява номер от 1 до 4, който е предписан в заключението на протокола CT. Това помага на клиницистите да вземат бързи решения за триаж на пациенти и бързо лечение на най-тежките пациенти

1-ва степен на тежест (чрез CT)

CT степен 4

Правило на "половината" в случай на съмнение - наклонете се към повече

2-ра степен на тежест (чрез CT)

3-та КТ-степен на тежест

Динамика на промените в CT

Отрицателна КТ динамика

Положителна КТ динамика

Атипичен KT-COVID, PCR+

Примерен протокол за вирусна пневмония
- Описание Основни КТ находки: множество (повече от три) матови стъклени уплътнения с различна форма и дължина
- Локализация на промените: двустранно
- Разпределение на промените: предимно периферни
- Допълнителни признаци, типични за COVID 19: налице са ретикуларни промени („лудо настилка“)
- Фонови промени в белодробния паренхим: не
- Тракционен бронхит: не. Други находки: няма
- Медиастинален l / u - не е увеличен
- Аксиларна л / г - не е увеличена
- Няма течност в плевралните равнини
- Заключение CT-признаци на вирусна инфекция с голяма вероятност за COVID 19, умерена (2-ра) CT-тежест. Изисква се сравнение с клинични и лабораторни данни
Показания за трансфер в интензивно отделение за пневмония.
Показания за трансфер в интензивно отделение за пневмония
- Диагноза на пневмония + някое от следните:
  - 1. Нарушаване на психически статус
  - 2. Треска над 39 ° C
  - 3. Намаляване на насищането под 90% при вдишване на O2
  - 4. Tachypnoe повече от 30 в минута на O₂ вдишване
  - 5. Участие на спомагателните дихателни мускули
  - 6. Цианоза
  - 7. Артериална хипотония
  - 8. Тахи и брадикардия
  - 9. Органна дисфункция (хронична бъбречна недостатъчност, хронична чернодробна недостатъчност, анемия, хронична сърдечна недостатъчност)
Показания за преминаване към механична вентилация
- Комбинация от показания за трансфер в интензивно отделение с лабораторни данни:
  - 1 Нарушение на металния статус
  - 2. Треска над 39 ° C
  - 3. Намаляване на каийпайуин под 90% при вдишване на O2
  - 4. Тахипное повече от 30 до минута на О, вдишване
  - 5. Участие на спомагателните дихателни мускули
  - Цианоза
  - Артериална хипотония
  - Тахи и брадикардия
  - Органна дисфункция (хронична бъбречна недостатъчност, хронична чернодробна недостатъчност, анемия, хронична сърдечна недостатъчност)
- PaO₂ / FiO₂ по-малко от 300 - NIVL
- PaO₂ / FiO₂ по-малко от 200 - механична вентилация
- PaCO2 повече от 60 mm Hg и по-малко от 25 mm Hg.
- рН по-малко от 7,2
Интензивни грижи за ARDS

Covid
- Ранна хипоксемия
- Късна хипоксемия
Механична вентилация. Цели
- Съотношение P / F над 100
- SpO₂ повече от 90%
- PaCO₂ по-малко от 60 mm Hg.
- рН над 7,2
- Увеличение на лактата и намаляване на SvO₂ с нормална контрактилна функция на миокарда и съдържанието на Hb показват недостатъчно доставяне на кислород
Механична вентилация. PEEP
- Избор на PEEP
  - Анализ на цикъла
  - Стъпка нагоре - надолу
Механична вентилация. подбор на персонал
- Оценете рентабилността

Механична вентилация. подбор на персонал
- 40 до 40
- Оценка на ефективността Повторете, ако е необходимо:
  - След всяко обновяване
  - След превключване на веригата
  - С влошаване на обмяната на газ
Механична вентилация. Pron позиция
- Повече от 16 часа
- Колкото често искате
- Без ограничения

Прон позицията има странични ефекти. Пролежки по лицето

Механична вентилация. Оценка на безопасността и ефективността

"Сърдечно-съдови заболявания в контекста на пандемията COVID-19." Доцент на Катедрата по интервенционна кардиология и сърдечна рехабилитация на Руския национален изследователски медицински университет на НЕ. Пирогова Глава. ОРИТ за пациенти с миокарден инфаркт GKB No1 на име Н. И. Пирогова А. Шилова.
Редица въпроси
- Особености на управлението на пациенти с остри сърдечно-съдови заболявания при пандемия
- Трудности при диференциална диагноза и разделяне на потоци от заразени и неинфектирани пациенти
- Управление на пациенти с ОКС и вероятна инфекция с COVID-19
- АСЕ инхибитори и ARB - каква е връзката с инфекцията с COVID-19
- Характеристики на сърдечно-съдовия мониторинг при използване на плаквинил и макролиди при пациенти с инфекция на COVID-19
Диференциална диагноза
- Най-голям брой случаи сред медицинските работници в Италия са кардиолози
- Болката в гърдите, задухът са най-честите симптоми
- Всеки пациент, приет в болница за остра ССЗ, трябва да се счита за потенциално заразен
Подходи за лечение на остри сърдечно-съдови заболявания по време на пандемията на COVID-19
- Приоритет: предотвратяване и контрол на разпространението на инфекцията
- Всички пациенти трябва да бъдат изследвани за остра ССЗ и COVID-19
- Всички интервенционни манипулации трябва да се извършват под наблюдението на отговорните за инфекциозната безопасност
Тактика на реперфузия в пандемия
- Повечето здравни заведения нямат специализирани рентгенови операционни зали за PCI при заразени пациенти
- Изключително висок риск от инфекция в неинфекциозни болници
- TLT е избраният метод за реперфузионна терапия при пациенти с OKCcnST при пандемия
- Всички пациенти трябва да имат тест за COVID-19 и CT сканиране при постъпване
- Приложение на MSCT CAG за оценка на ефективността на TLT и тежестта на коронарната артериална болест
АСЕ инхибитори и ARA: вреда или полза?
Аргументи на противниците:
- Механизмът за обратна връзка води до по-висока плътност на разтвори PAF-2
- Вирусът SARS-CoV-2 навлиза в клетката чрез ACE-2 разтвори
Взаимодействие между антивирусни лекарства и лекарства за лечение на сърдечно-съдови заболявания

Критерии за тежка пневмония

Критерии за тежко протичане на пневмония и необходимост от интензивно лечение в реанимация

Избор за започване на антибиотична терапия

Критерии за ефективност на антибиотичната терапия

Продължителност на антибиотичната терапия

Тежка пневмония

Критерии за тежестта на пневмонията

Причини за тежка пневмония

Лечение на тежка пневмония

Придобити в общността пневмонии: антибиотично лечение

Диагностичен минимален преглед на пациент с придобита в обществото пневмония

Критерии за тежко протичане на пневмония и необходимост от интензивно лечение в интензивно отделение / интензивно отделение

Избор за започване на антибиотична терапия при пневмония

Критерии за ефективност на антибиотичната терапия за придобита в обществото пневмония

Продължителност на антибиотичната терапия

Поетапна антибиотична терапия за пневмония

Практически алгоритми за лечение на COVID пневмония. Лекция за лекари

Важно Е Да Се Знае За Кашлица