Кашлица с друга етиология: DWH, ГЕРБ, психогенна и лекарствена кашлица, кашлица при възрастни хора и онкологични пациенти. Глава 7

Пневмония

Разглеждат се допълнителни фактори, които могат да бъдат придружени от развитието на кашлица, а именно DWH, ГЕРБ, онкологични заболявания, напреднала възраст и др...

Въпреки че генезисът на синдрома на кашлицата най-често се обяснява с горните причини, списъкът на възможните етиологични фактори не се ограничава до тях. Допълнителни фактори, които могат да бъдат придружени от развитието на кашлица, ще бъдат разгледани по-долу..

Дисфункция на гласния акорд. Дисфункцията на гласния хорд (VCh) се отнася до една от формите на функционални нарушения на дишането. Общото разпространение на DWH е неизвестно. Клиничната картина се състои от епизоди на постоянен задух, кашлица и хрипове с жичен характер. Суха, "лаеща" кашлица в съчетание с промяна на гласа (пресипналост), дразнене в гърлото.

Внезапните пристъпи на задух и инспираторен стридор, за разлика от бронхиалната астма, продължават за кратко (минути), преминават спонтанно, но протичат с по-тежък емоционален цвят, чувство на страх от смъртта.

Развитието на дихателните разстройства се обяснява с преходната обструкция на горните дихателни пътища поради парадоксалното им припокриване от гласовите струни по време на вдишване. Вирусните инфекции, инхалаторните агенти, физическата активност, ГЕРБ, психологическите разстройства могат да бъдат провокиращи фактори за атака. Развитието на неадекватно задух и появата на тежка кашлица по време на тренировка при елитни спортисти, при деца също може да бъде свързано с DWH.

Диференциалната диагноза на DWH е трудна. Атаките на дихателен дистрес при ДВХ имитират астма и често изискват повиквания на линейка и хоспитализации. Пациентите с DWH често се диагностицират с астма по погрешка и липсата на отговор на лечението се обяснява с тежка, рефрактерна астма, стероидна зависимост. Диагнозата се усложнява и от факта, че DWH може да съществува едновременно с BA.

Диагностиката включва преди всичко познанията на лекаря за основните клинични прояви на DWH:

Симптомите се развиват внезапно
Антиастматичната терапия е неефективна
Спирографските находки са нормални или показват екстраторакални признаци на обструкция.

Диагнозата "златен стандарт" е оптичната ларингоскопия, която ви позволява да видите парадоксалното движение на гласните струни по време на атака. Използването на видео технология и провеждането на стрес тестове повишава ефективността на диагностиката.

Обхватът на терапевтичните възможности за DWH е тесен. Необходимо е да се избягват ефектите на тригерите, да се прилагат методите за релаксиращи дихателни упражнения, методи за биологична обратна връзка. Психологическата подкрепа е задължителна. В случай на остър пристъп, използвайте инхалации Heliox, успокоителни.

Гастроезофагеална рефлуксна болест. Смята се, че в структурата на причините за хроничната кашлица във всички възрастови групи гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е 10–21%. Кашлицата има свои клинични характеристики: тя е непродуктивна, по-лоша след хранене, в легнало положение. Клиничните прояви на ГЕРБ могат да бъдат класически. Рефлукс-индуцирана кашлица обаче може да се появи и по време на латентен курс, когато няма очевидни симптоми на киселини и регургитация. Има случаи, когато хроничната кашлица е единствената проява на ГЕРБ. При пациенти с микроаспирация стомашно-чревните симптоми на ГЕРБ са по-изразени и предхождат появата на кашлица..

Има две основни теории, които обясняват развитието на кашлица при ГЕРБ.

1) Рефлекторна теория. Смята се, че дразненето на рецепторите на лигавицата на дисталната част на хранопровода от кисело стомашно съдържимо стимулира кашлицата, медиирана от парасимпатиковия отдел (ваго-вагален рефлексен ефект върху бронхите), тоест възниква индукция на вагусно-езофагеалния трахеобронхиален рефлекс на кашлица.

2) Теория за рефлукса. Според тази теория кашлицата се причинява от стимулиране на кашличния рефлекс от рецепторите на ларинкса и трахеобронхиалното дърво по време на микроаспирация на съдържанието на хранопровода.

Фигура: 1. Две теории за развитието на кашлица при ГЕРБ.

Един от важните компоненти на развитието на кашлица при пациенти с ГЕРБ е понятието „порочен кръг“. Предполага се, че хроничната кашлица може да провокира отпускане на долния езофагеален сфинктер, свързано с преглъщане или неговото преходно отпускане, което на фона на повишено трансдиафрагмално налягане може да доведе до рефлукс. Клиничното значение на разбирането на тези механизми показва необходимостта от терапия, насочена към премахване на причините за развитието на „порочен кръг“ на кашлица..

Фигура: 2. "Порочен кръг" на развитие на хронична кашлица при ГЕРБ.

Трябва да се помни, че различни лекарства (аминофилин, антагонисти на калциевите йони от нифедипиновата група, теофилин, прогестерон, антидепресанти) могат да предизвикат отпускане на долния езофагеален сфинктер, да провокират и усилят клиничните симптоми.

За установяване на връзка между кашлица и ГЕРБ се използват стандартни диагностични методи - фиброгастроскопия и ежедневна рН-метрия. Възможната връзка на ГЕРБ със синдром на кашлица също може да бъде идентифицирана с помощта на специални въпросници за пациента..

Хронична кашлица с продължителност повече от 8 седмици

Липса на влияние на факторите на околната среда и тютюнопушенето

Липса на АСЕ инхибитори

Рентгенография на гръдния кош без аномалии или без клинично значими аномалии

Изключване на симптоми на бронхиална астма: няма отговор на антиастматична терапия или метахолинов тест

Елиминиране на синдрома на кашлица на горните дихателни пътища

Изключване на неастматичен еозинофилен бронхит: отрицателен резултат, при условие че анализът на храчките е извършен правилно, изследванията са отрицателни или кашлицата не намалява след употребата на кортикостероиди

Раздел. 1. Характерен клиничен профил за откриване на кашлица поради ГЕРБ

Лечението на свързана с ГЕРБ кашлица включва модификация на фактори, участващи в механизмите на нейното развитие, диетични мерки и използването на лекарства, които намаляват киселинната секреция. Продължителността на терапията е 4-8 седмици, а в някои случаи и до 3 месеца.

Отслабнете при затлъстяване

Отказ от пушене и ограничаване на алкохола

Избягвайте преяждането и спрете да ядете 2 часа преди лягане

Избягвайте ситуации, водещи до повишено вътрекоремно налягане (носене на стегнати колани и превръзки, вдигане на тежести над 8-10 кг, работа, включваща огъване на торса напред, физическа активност с пренапрежение на коремните мускули)

Ако се появят киселини или регургитация, докато лежите, главата на леглото трябва да се повдигне

Избягвайте да ядете домати под каквато и да е форма, кисели плодови сокове, храни, които увеличават образуването на газове, мазни храни, шоколад, кафе

Раздел. 2. Промени в начина на живот, препоръчани при лечението на кашлица, свързана с ГЕРБ

Лекарствата от първа линия за лечение на ГЕРБ и свързана с ГЕРБ кашлица са инхибитори на протонната помпа: омепразол 20 mg 2 пъти дневно, пантопразол 40 mg дневно и други аналози. Препоръчителни прокинетици (итоприд хидрохлорид - 50 mg 3 пъти дневно), алгинати, антиациди (алуминиев фосфат 2,08 g, комбинирани препарати - алуминиев хидроксид 3,5 g и магнезиев хидроксид 4,0 g под формата на суспензия, алуминиев хидроксид 400 mg и магнезиев хидроксид 400 mg), адсорбенти.

Лечебна кашлица. Тази кашлица е ефективен клас на инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ). Предложените нива на кашлица за всеки АСЕ инхибитор варират от 0,7 до 44%. Кашлицата е суха, пароксизмална, наподобява вариант на кашлица при бронхиална астма или коклюш при възрастни.

Кашлицата обикновено започва след една до две седмици, но може да се появи след шест месеца от началото на терапията.

Жените страдат по-често от мъжете.

Кашлицата обикновено се изчиства в рамките на една седмица след спиране на лекарството, но може да отшуми след месец.

Наличието на бронхиална астма не влияе върху честотата на кашлица.

Понякога придружен от бронхиална обструкция.

Раздел. 3. Характерни черти на качулка качулка.

Механизмът, отговорен за индуцираната от ACEI кашлица, е неизвестен. Обсъжда се значението на увеличаването на локалната концентрация на кинини (брадикинин), вещество Р, простагландини, тромбоксан. Брадикининът може да предизвика кашлица, като стимулира аферентните немиелинизирани С-влакна на блуждаещия нерв. Остава неясно защо кашлицата се появява само при някои пациенти, лекувани с АСЕ инхибитор. Предлага роля за генетични фактори.

Хроничната кашлица може също да бъде свързана с употребата на лекарства, нежеланите ефекти от които включват развитие на интерстициални белодробни лезии (метотрексат, амиодарон, циклофосфамид, нитрофурани), които допринасят за бронхиална обструкция и бронхиална хиперреактивност (бета-блокери, аспирин, НСПВС), свързани с рефлукс езофагит (стероиди, бисфосфонати, теофилини, калциеви антагонисти). Използването на муколитици и отхрачващи средства също предизвиква кашлица.

Психогенна кашлица. При диференциалната диагноза на хроничната кашлица трябва да се помни за уникалния вид кашлица, която няма органична причина. Това е психогенна кашлица. За описанието му са използвани различни термини: „функционална кашлица”, „психогенен тик на кашлица”, „синдром на неволна кашлица”, „синдром на соматична кашлица”, „обичайна кашлица.” В момента вместо термина „психогенна кашлица”, който се е вкоренил в медицинската среда, той постепенно се въвежда терминът "синдром на соматична кашлица".

Психогенната кашлица е по-често при юношите, но може да се развие и при възрастни. Това е дневна, непродуктивна, силна, „лаеща“ или „дива гъска плаче“ кашлица. Разстройства на психо-емоционалния статус, стресови ситуации, включително сексуални проблеми, се считат за отключващи фактори.

Основният диагностичен критерий е фактът, че кашлицата престава да безпокои пациента по време на сън (sine qua non). Всички данни от рентгенологични, серологични, клинични, ендоскопски изследвания са в нормални граници. Пациентите могат погрешно да бъдат диагностицирани с бронхиална астма.

Лечението на функционална кашлица включва различни видове сугестивна терапия и хипноза.

Фигура: 3. Основните подходи на сугестивната терапия.

Необяснима кашлица. Един от фенотиповете на GCS е така наречената „необяснима“ хронична кашлица. Предложени са и други определения: идиопатични, неразбираеми, неразрешими, устойчиви на терапия, рефрактерни, криптогенни, функционални и дори бунтовни..

Идиопатичната (необяснима) кашлица все още е едно от загадъчните явления. Смята се, че в общата структура на хроничната кашлица реалната й честота не надвишава 10%. По-често преобладава при жените, което се обяснява с половите различия в чувствителността на прага на кашличния рефлекс и сензорните рецептори..

Диагнозата „необяснима“ кашлица е диагноза на изключване. Тази кашлица е лошо контролирана и значително влошава качеството на живот..

Групата от експерти в препоръките за лечение на необяснима кашлица дава следната дефиниция на необяснима кашлица: Необяснимата CC при възрастни се счита за кашлица, която продължава повече от 8 седмици и остава необяснима след прегледи и контролирано терапевтично лечение, проведено в съответствие с най-добрите публикувани практически насоки (Лечение на необяснимата хронична кашлица: Насоки на гърдите и доклад на експертната група, 2015 г.).

За лечение на необяснима кашлица се препоръчва комплексна поведенческа терапия. Включва консултации, обучение по техники за потискане на кашлицата, дихателни упражнения. В чужбина се използва габапептин, чието използване е свързано с риск от странични ефекти. Използването на GCS е възможно само при наличие на еозинофилия и повишени нива на азотен оксид. Не се препоръчва емпирично използване на инхибитори на протонната помпа.

Кашлица при възрастни хора. Недостатъчно внимание е обърнато на стратегиите за контрол на кашлицата при възрастни хора с нарушено физическо и психическо състояние. Кашлицата при възрастните хора се определя като "неефективна", "мързелива", тя се комбинира с нарушение на мукоцилиарния клирънс. Кашлица може да се появи по време или след хранене, може да се комбинира с задушаване, дихателен дистрес.

При по-възрастните хора с развитието на когнитивни нарушения се отбелязва депресия на кашличния рефлекс, която в комбинация с дисфагия играе решаваща роля за развитието на аспирационна пневмония. Пациентите в старческа възраст със синдром на слабост имат слаб отговор на дразнителите на кашлицата. Развива се сложна верига от взаимоотношения: деменция → дисфагия → distus → atussia → “тиха” аспирация → пневмония. Наличието на аспирационна пневмония до голяма степен определя прогнозата при тези пациенти..

Фигура: 4. Схема на развитие на аспирационна пневмония, свързана с дисфагия и нарушен рефлекс на кашлица.

При развитието на аспирационна пневмония, почивка в леглото, депресия, употребата на успокоителни и хипнотици придобиват определено значение. Паркинсонизъм, мозъчно-съдови, тежки сърдечно-съдови и други хронични заболявания, ГЕРБ също влияят върху чувствителността към причинителите на кашлица.

За профилактика на аспирационна пневмония се използва функционално ориентирана терапия, насочена към възстановяване на активността на кашличния рефлекс. Използват се различни вокални упражнения. За да се повиши рефлексът на кашлицата, се препоръчва прием на АСЕ инхибитор и амантадин. За намаляване на глада, особено при хоспитализация, се препоръчват по-чести хранения. Устната хигиена и храненето, докато седите остават актуални.

Кашлица при пациенти с рак на белия дроб. Симптомите, свързани с рак и метастатично белодробно заболяване, включват кашлица, задух и болка. Постоянната, мъчителна, болезнена кашлица е често срещан симптом на рак на белия дроб и се среща при 60% от пациентите.

Методите на палиативни грижи за синдром на кашлица при пациенти с рак на белия дроб не са добре известни и балансирани, поради което е необходима оптимизация на управлението на кашлицата при тази тежка категория пациенти..

При локализация на ендобронхиалния рак се извършва специфично хирургично лечение, лъче- и химиотерапия. При съпътстващи заболявания (ХОББ, бронхиектазии, инфекции) се извършва протусивна терапия: N-ацетилцистеин, амброксол, инхалация на хипертонични разтвори.

Симптоматичната терапия срещу кашлица включва целия спектър от антитусивни лекарства и ако те са неефективни, се препоръчва да се използва инхалация с лидокаин. Лидокаинът, притежаващ локални анестетични свойства, намалява чувствителността на рецепторите за кашлица и ефективно потиска рефлекса на кашлицата. Инхалацията на 5% разтвор на лидокаин се извършва с помощта на пулверизатор.

През последните години широко се обсъжда използването на инхалация на морфин с пулверизатор за намаляване на кашлица, задух, болка и безпокойство при пациенти с рак на белия дроб. Небулизираният морфин има минимални странични ефекти.

Има данни за употребата на фуроземид за намаляване на дихателните симптоми при пациенти с рак в терминален стадий на заболяването. При пациенти с краен стадий на рак на белия дроб, 30-40 минути след вдишване на фуроземид в доза от 20 mg през пулверизатор, се наблюдава намаляване на задуха, кашлица с продължителност 4 часа или повече. Резултатът от положителния ефект от вдишването на фуроземид се обяснява с блокадата на белодробни С-влакна в епитела на бронхите.

Немедикаментозните методи включват консултиране, образователни програми, техники за потискане на кашлицата, дихателни упражнения.

Фигура: 5. Препоръчителни дози лекарства за облекчаване на синдрома на кашлица при пациенти с рак на белия дроб.

Продължителната кашлица е коварна

Според СЗО всяка година почти 3 милиона души кашлят дълго време по неизвестни причини и умират, без да бъдат излекувани. И почти 200 милиона от тези, които не са били убити от кашлица, остават хронично болни хора.

В САЩ бяха изследвани пациенти, които кашлят непрекъснато в продължение на шест месеца. Половината от причините не са респираторни инфекции, а сериозни заболявания - туберкулоза, белодробен абсцес, новообразувания и хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ). Кашлицата може да бъде симптом на рак на белия дроб или ларинкса, белодробен инфаркт, а при сърдечно болните признак на предразположение към миокарден инфаркт. Според академик А. Г. Чучалин лекарите знаят повече от 50 причини за кашлица, но има и кашлица с неясна етиология..

Кашлица с различни гласове

Острата кашлица най-често е резултат от вирусна инфекция. Рядко трае повече от две седмици, изчезва спонтанно. Лекарите, въз основа на доброкачествения му курс, могат да оставят пациента без специфично лечение или да предписват лекарства без рецепта, които облекчават отока и болките в гърлото, но със слаб ефект. В допълнение, остра кашлица може да възникне с остър бронхит, пневмония, отит на средното ухо, алергии и отравяне с токсични газове..

Продължителната кашлица също може да бъде страничен ефект от приема на лекарства. Това е най-често случаят при лечението на артериална хипертония с АСЕ инхибитори. Тези лекарства засилват рефлекса на кашлицата и първият клиничен случай на такава реакция е описан през 80-те години. АСЕ кашлицата може да продължи няколко месеца. След отнемане на лекарството подобрението настъпва средно от три седмици до една година. Приемът на АСЕ инхибитори е жизненоважен за пациентите, така че не можете сами да спрете да ги приемате. В този случай лекарите избират заместител.

Кашли ме тук. Как да разпознаем заболяване по кашлица?

Кашлицата е защитен рефлекс, чиято цел е да прочисти дихателните пътища от микроби, слуз и чужди предмети “, казва Ирина Мечникова, лекар от най-висока категория. Когато обаче процесът на прочистване се забави, това поражда основателно безпокойство..

Експертите смятат, че основният критерий за кашлица е нейната продуктивност (отделяне на храчки) или непродуктивност (липса на такава).

Продуктивна кашлица - влажна, с отделяне на храчки, прочистване на дихателните пътища от патогенни микроорганизми.

Въпреки това, мократа продуктивна кашлица се счита за „добра“ и е симптом на най-тежките заболявания..

Бронхит - възпаление на лигавицата, покриваща вътрешната повърхност на бронхите.

При бронхит лигавицата не само се възпалява, но и се подува, което е придружено от отделянето на голямо количество слуз. Следователно кашлицата с бронхит е дълга и изтощителна, често завършва с повръщане. Най-болезнените пристъпи са сутрин, след събуждане, когато храчките, натрупани през нощта, си тръгват.

Пневмония - увреждане на белодробната тъкан.

Кашлицата се появява на 3-5-ия ден от заболяването и е придружена от болка в гърдите (от поражението на белодробната тъкан) с кашлица и дишане и висока температура. Има толкова много гнойни храчки (понякога изпъстрени с кръв), че човек може да се "задави" върху тях. По-късно се появява задух - следствие от дихателна недостатъчност и бърза умора.

Бронхиалната астма е хронично възпалително заболяване на дихателните пътища

Кашлицата при астма е пароксизмална, при която резки и периодични вдишвания се редуват с продължително, тежко издишване, придружено от свистящи звуци. Атаките се случват през нощта или сутринта. През деня могат да се появят припадъци при плач, смях или вдишване на студен въздух. Друг характерен симптом на бронхиалната астма е задухът и обилната прозрачна храчки на стъкловидното тяло..

Белодробната туберкулоза е тежко инфекциозно заболяване, което засяга белодробната тъкан.

Туберкулозната кашлица е хронична. Обикновено е глух, упорит, с метален оттенък. Характерът на кашлицата при туберкулоза зависи от процесите, протичащи в белите дробове. В началото на заболяването той е сух, с напредването на болестта става мокър. Най-тревожният признак е хемоптизата (отделяне на прясна кръв с храчки), което показва прогресирането на инфекциозния процес в белите дробове.

Косвени признаци на туберкулоза са загуба на тегло и повишено изпотяване (особено през нощта).

Бронхиектазията е хронично белодробно заболяване, при което се образуват области на деформация на малки бронхи.

При това опасно заболяване в разширените участъци на бронхите има хроничен възпалителен процес, придружен от образуването на обилна храчка. Когато е прикрепена бактериална инфекция, тя нагноява. Най-вече гнойни, с неприятна миризма на храчки се отделя сутрин. При обостряния температурата може да се повиши.

Суха кашлица

Суха, дразнеща кашлица без храчки обикновено се появява, когато гърлото и носоглътката са възпалени. Сухата кашлица е характерна за началото на заболяването и при нормалното си протичане след 2-3 дни тя се заменя с мокра.

Фарингит - възпаление на фарингеалната лигавица - основният провокатор на суха кашлица. Типични симптоми са възпалено гърло, болка и буца в гърлото. Кашлицата е упорита и болезнена, при децата често води до повръщане. При подходяща терапия тя изчезва за 3-5 дни.

Ларингит - възпаление на лигавицата на ларинкса.

Лаещата, сурова, суха, изтощителна кашлица е отличителен белег на болестта. В началния етап се придружава от хрипове и шумно дишане. Ако кашлицата не се лекува, тя ще бъде придружена от усещане за „разкъсване“ на гърлото, при подходяща терапия сухата кашлица става мокра и след 7-10 дни изчезва.

Фалшива крупа - патология, при която ларинксът се възпалява и стеснява.

Това причинява лай, пароксизмална кашлица и задух. При крупа е трудно да се вдишва (понякога можете да видите как се вкарва по време на вдишване вратната ямка, депресията между ключиците), издишването остава нормално.

Синузит - възпаление на синусите, при което слузът се стича отстрани на гърлото и дразни рецепторите за кашлица.

В началото на лечението на синузит кашлицата може да се влоши, тъй като отокът отшумява и съдържанието навлиза в носната кухина, а като се възстанови, отшумява.

. и други причини

Понякога кашлицата няма нищо общо с вируси или инфекции на носоглътката и горните дихателни пътища, но се появява по съвсем други причини.

Сърдечни заболявания

При сърдечна недостатъчност кръвообращението се нарушава. Кръвта застоява в белите дробове, като по този начин провокира суха кашлица. Предизвиква кашлица и някои лекарства, предписани при аритмии и високо кръвно налягане.

Болести на стомашно-чревния тракт

Хроничната суха кашлица може да бъде симптом на рефлуксен езофагит, заболяване, причинено от дисфункция на стомаха и хранопровода, при което стомашната киселина се хвърля в хранопровода. През нощта (в легнало положение) той стига до фаринкса и дразни рецепторите за кашлица. Ако кашлицата е придружена от киселини, оригване с кисел вкус (мнозина я приемат за киселини), болка в ларинкса, диагнозата не подлежи на съмнение.

Нервни разстройства

Прекомерното умствено и физическо натоварване повишава тонуса на мускулите на врата, а това провокира появата на болки в гърлото и кашлица - суха, продължителна, обсесивна. Отличителна черта на психогенната кашлица е, че тя рядко се появява сутрин, появява се следобед, усилва се вечер и никога не притеснява през нощта.

Кашлица: как да разпознаете

Кашлицата е често срещан симптом, срещан не само от общопрактикуващите лекари, но и от тесни специалисти. В повечето случаи острата кашлица обикновено отшумява сама и рядко изисква допълнителна медицинска намеса. Хроничната кашлица може да бъде проява на редица белодробни и извънбелодробни заболявания..

Продължителният ход на хроничната кашлица може да доведе както до соматични разстройства, така и до психологически и социални затруднения. Тъй като може да бъде причинено от много фактори, често е трудно да се установи истинската му причина. Често, за да установи истинската причина за кашлицата, лекарят трябва многократно да преглежда пациента и да провежда няколко пробни курса на лечение..

Остра или хронична кашлица

Няма общоприето определение за кашлица. В клиничните насоки то се тълкува като принудително издишване, извършвано със затворен глотис и придружено от характерен звук.

Класификацията на кашлицата се основава на продължителността на симптомите. Обикновено кашлицата, която продължава по-малко от 3 седмици, се счита за остра. Често е резултат от вирусна инфекция на горните дихателни пътища. Счита се, че хроничната кашлица продължава повече от 8 седмици. Кашлицата с продължителност от 3 до 8 седмици може да бъде трудна за категоризиране.

Резултатите от изследванията показват, че между 10% и 20% от хората в общото население страдат от хронична кашлица. Този симптом е по-често при жените, както и при хората с наднормено тегло.

Соматични и психосоциални последици от хроничната кашлица

Последиците от хроничната кашлица за общото здраве и психологическото благосъстояние са значителни и могат значително да влошат качеството на живот на пациента. Според някои доклади влошаването на качеството на живот в този случай е сравнимо с това в късния стадий на хронична обструктивна белодробна болест. Неотдавнашно кръстосано проучване установи, че 7% от хората в общата популация имат кашлица, която е толкова силна, че пречи на ежедневните им дейности поне веднъж седмично. За да се оцени въздействието на хроничната кашлица върху соматичното, психологическото и социалното благосъстояние на пациента, специални въпросници, по-специално въпросникът за кашлица в Лестър, позволяват.

Соматични последици от кашлица:

мускулна болка в гърдите;
нарушения на съня (както при самите пациенти, така и при техните партньори);
главоболие;
дрезгавост на гласа;
възпалено гърло;
уринарна инконтиненция;
повръщане;
припадък.

Психологически последици от кашлицата:

раздразнителност;
силна умора;
чувство на неловкост, смущение;
страх от заразяване със сериозно заболяване, което причинява кашлица (особено рак);
избягване на посещение на обществени места;
трудности, свързани с професионални дейности;
напрежение в междуличностните отношения.

Причините за хронична кашлица

При пациенти с нормална рентгенова снимка на гръдния кош, които не пушат и не приемат АСЕ инхибитори, най-честите причини за хронична кашлица са:

бронхиална астма;
гастроезофагеална рефлуксна болест;
постназален синдром.

Бронхиална астма

Кашлицата може да бъде един от основните симптоми на бронхиална астма. В този случай обикновено има променливост в максималната скорост на издишване, както и преходно затруднено дишане. При кашлична астма, когато симптоми като характерно астматично дишане и задух са по-малко тежки, кашлицата може да бъде единственият симптом на заболяването. В този случай обикновено има повишена чувствителност на дихателните пътища към различни стимули..

Еозинофилният бронхит също причинява кашлица и се характеризира с еозинофилия в храчките повече от 3% и не се наблюдава вариабилност в максималната скорост на издишване и хиперреактивност на дихателните пътища. Някои експерти разглеждат тази патология като един от вариантите за бронхиална астма..

Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)

ГЕРБ може да възникне без значителни стомашно-чревни симптоми и е една от често пренебрегваните причини за хронична кашлица. Механизмът на появата на кашлица при тази патология не е напълно ясен, но има предположения, че тя се основава на засилен рефлекс на кашлица и микроаспирация на хранителни частици.

Според британския национален информационен лист, симптомите на ГЕРБ могат да се влошат, като се приемат следните лекарства:

кортикостероиди;
теофилин;
бисфосфонати;
нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС);
Блокери на калциевите канали.

Постназален синдром

Пациентите с постназален синдром могат да почувстват отделяне по задната част на назофаринкса, поради което често трябва да кашлят.

Други причини за кашлица

Кашлицата може да бъде водещ симптом на много респираторни заболявания, по-специално на белите дробове. Ето примери за първични белодробни патологии:

хронична обструктивна белодробна болест;
рак на белите дробове;
бронхиектазии;
белодробна туберкулоза;
тумори на медиастинума;
белодробна фиброза;
чужди тела в дихателните пътища;
дразнене на дихателните пътища с тютюнев дим, прах и др.;
хронична аспирация, като резултат от нервно-мускулна дисфункция.

Примери за вторична респираторна патология, причиняваща хронична кашлица, включват белодробен оток и магарешка кашлица..

Инхибитори на кашлица и ангиотензин-конвертиращ ензим (АСЕ)

Кашлицата при лечението на АСЕ инхибитори е така нареченият „клас ефект“, тоест тя е характерна за всички лекарства от тази група. Настъпва независимо от дозата на лекарството и се наблюдава при 5-10% от пациентите, приемащи АСЕ инхибитори. След прекратяване на лечението, кашлицата обикновено изчезва в рамките на 1 месец. В този случай помислете за въпроса за алтернативната антихипертензивна терапия, например предписвайте антагонисти на ангиотензин II рецептор.

Идиопатична хронична кашлица

"Идиопатична хронична кашлица" обикновено е диагноза за изключване. До 20% от пациентите могат да кандидатстват във високоспециализирани клиники с него. Сред тях има много жени на средна възраст.

Диагностика на кашлица

Важни моменти от историята

Понякога факти, сочещи причината за кашлицата, се откриват още по време на анамнезата. Трябва да попитате пациента за следното:

Характеристики на кашлицата: те не означават непременно директно конкретна диагноза, но някои характеристики могат да бъдат много важни.

Характеристики на кашлицата и възможните й причини

Клинични характеристики

Интерпретация

Внезапна кашлица може да бъде причинена от вдишване на чуждо тяло.

Продуктивна кашлица (с храчки)

Ако хроничната кашлица е продуктивна, първичното белодробно заболяване е по-вероятно.

Връзка с приема на храна

Кашлица, която се появява след хранене или се влошава по време на хранене, може да показва ГЕРБ.

Връзка с фонация

При ГЕРБ кашлицата може да бъде предизвикана от говорене, смях или пеене.

"Бръмчене" или "лаеща" кашлица

Такава кашлица може да показва психогенната природа на заболяването, особено ако липсва през нощта..

История на тютюнопушенето: хроничната кашлица е по-често при пушачи и се смята, че в този случай има зависимост от дозата (брой изпушени цигари).
История на някои заболявания: ако в детска възраст пациентът е бил диагностициран с бронхиална астма или екзема, тогава е възможно кашлицата да има астматичен характер. Ако пациентът е имал пневмония или коклюш по време на детството, кашлицата може да бъде свързана с бронхиектазии.
Контакт с прах, химикали, алергени: вземането на професионална история, както и питането на пациента за наличието на възможни дразнители в околната среда (включително домашни любимци) в дома му може да помогне да се идентифицира какво е отключило кашлицата.
Стомашно-чревни симптоми: Ако пациентът се оплаква от диспепсия (лошо храносмилане), ГЕРБ може да е причина за хроничната кашлица.
Лекарства: попитайте пациента дали приемат АСЕ инхибитори.
Други респираторни симптоми: хрипове, задух, хемоптиза, гнойна храчка и болка в гърдите могат да показват кардиореспираторно заболяване..
Симптоми на горните дихателни пътища: запушване на носа, затруднено дишане, изпускане от носа, подуване на лицето, чести опити за прочистване на гърлото показват, че патологията на горните дихателни пътища е причина за хроничната кашлица.

Преглед на пациента

Изследването често не успява да разкрие някакви специфични признаци на заболяването. Феномени като удебеляване на крайните фаланги на пръстите (симптом на бутчетата) или лимфаденопатия могат да показват първично белодробно или сърдечно заболяване.

Ушите, носът и гърлото на пациента също трябва да бъдат изследвани за възможни аномалии на горните дихателни пътища, които могат да причинят кашлица. Постоянната кашлица може да възникне в резултат на стимулация на ушния клон на блуждаещия нерв с дразнене на външния слухов проход, прекомерно производство на ушна кал или с патология на средното ухо.

Рентгенография на белите дробове

Рентгенографията на белия дроб е изключително информативен тест от първа линия, който може да диагностицира различни белодробни заболявания, особено рак на белия дроб, при активни или бивши пушачи. Според проучване, проведено в клиника за респираторна патология, когато пациенти с упорита кашлица са били насочвани към рентгенография, в 31% от случаите са били открити отклонения от нормата или е поставена диагноза..

Спирометрия

Обструктивните нарушения на дишането се характеризират със следните показатели според резултатите от спирометрията: съотношението на обема на принудителното издишване (FEV1) към принудителния жизнен капацитет (FVC) е по-малко от 0,7 с прогнозна стойност на FEV1 по-малко от 80%. При обструктивни нарушения на дишането при пациенти с анамнеза за тютюнопушене, хроничната обструктивна белодробна болест може да бъде причина за хронична кашлица.

Рестриктивните нарушения на дишането (FEV1 / FVF ≥0,7) при пациенти с хронична кашлица могат да се дължат, по-специално, на интерстициална белодробна болест, слабост на дихателните мускули и тежко затлъстяване. При пациенти с бронхиална астма резултатите от спирометрията често са в нормални граници..

Специални проучвания

В някои случаи трябва да се обмисли насочването на пациент с атипични симптоми към дихателна клиника за специални проучвания..

Бронхиални провокативни тестове (с метахолин или хистамин)

Такова проучване е препоръчително да се извърши при съмнение за бронхиална астма. Тя ви позволява да установите наличието на свръхчувствителност на дихателните пътища, което обикновено се характеризира с спад на FEV1 с 20% в отговор на стимули, които свиват бронхите.

Бронхоскопия

Ако има съмнение за вдишване на чуждо тяло, както и хемоптиза с неизвестен произход, специалистът може да насочи пациента за бронхоскопия. Диагностичната му стойност при хронична кашлица обикновено е ниска, но дава възможност да се изключи патологията на гласните струни, например тяхната парализа.

Оптична ларингоскопия

При персистираща хронична кашлица, както и при наличие на клинични прояви от горните дихателни пътища, специалистът може да насочи пациента за ларингоскопия. Този преглед, който използва гъвкав оптичен ларингоскоп като инструмент, улеснява бързото и лесно изследване на ларинкса и гласните струни, които могат да бъдат възпалени и оточни при ГЕРБ..

CT сканиране

Торакален специалист може да насочи пациент за компютърна томография с висока разделителна способност в следните случаи:

Ако има признаци на бронхиектазия или белодробна фиброза, като удебеляване на крайните фаланги на пръстите, необичайни рентгенографии на гръдния кош или рестриктивни проблеми с дишането.
Ако се наблюдават нетипични белодробни симптоми: силен задух, обилна храчка или постоянни хрипове при аускултация на белите дробове.

Изследване на индуцирана храчка

Изследването на индуцирана храчка се извършва само във високоспециализирани медицински центрове. Ако резултатите от този тест определят еозинофилия на дихателните пътища повече от 3%, пациентът може да има бронхиална астма или еозинофилен бронхит.

Мониторинг на рН на хранопровода

Диагностичната стойност на проследяването на рН на хранопровода при идентифициране на причините за хронична кашлица не е ясна. Торакалният специалист може да назначи този тест, ако според него пациентът има ГЕРБ въпреки отрицателния резултат от пробната терапия с инхибитори на протонната помпа.

Кога пациентът трябва да бъде насочен към специалист?

Ако подходящата емпирична терапия не е разрешила кашлицата.
Ако пациентът има силно безпокойство относно възможна сериозна причина за кашлицата.
За отслабване и анорексия.
С хемоптиза или гнойни храчки.
При болки в гърдите.
Ако рентгеновата снимка показва патологични промени в белите дробове.
Ако има симптоми, предполагащи рак.
Ако има рискови фактори за имуносупресия.

Кашлица

Защитен рефлекс, който ви позволява да изчистите дихателните пътища от излишните секрети или чужди тела - дълбоко вдишване, след това да издишате с първоначалното краткотрайно затваряне на глотиса. В резултат на високо налягане в гърдите и белите дробове по време на отварянето на глотиса, изведнъж се изхвърля въздух, който улавя частици по пътя си.

Патология и причини

1. Класификация според продължителността:

1) остър - подостра продължителност - 3–8 седмици; причина: най-често пренесена вирусна инфекция;

3) хронична - с продължителност> 8 седмици; причини → раздел. 1,21-1.

Таблица 1.21-1. Най-честите причини за хронична кашлица

Свързани симптоми, характер на кашлица, храчки

секрети, стичащи се в задната част на гърлото (най-честата причина за кашлица)

хроничен ринит със секрети, изтичащи по задната част на фаринкса; история на често алергии; съпътстващо хронично възпаление на параназалните синуси; храчките често са лигави, симптом "калдъръм" в задната част на гърлото

астма или (много по-рядко) еозинофилен бронхит

пристъпът на кашлица може да бъде предизвикан от излагане на специфични или неспецифични фактори като алергени, студен въздух, упражнения; често през нощта; придружени от задух и хрипове; добър отговор на бронходилататори и инхалаторни глюкокортикостероиди; лигавични храчки, които могат да бъдат жълто оцветени (голям брой еозинофили)

най-често киселини и други диспептични симптоми, въпреки че симптоми от страна на храносмилателния тракт може да не присъстват, понякога придружава пресипналост или дисфония; подобрение настъпва при инхибитори на протонната помпа, понякога само след няколко месеца лечение

състояние след инфекция на горните дихателни пътища

по-често с вирусна етиология, обикновено отзвучава в рамките на 8 седмици, въпреки че може да продължи няколко месеца (напр. при магарешка кашлица)

хроничен бронхит или ХОББ

анамнеза за тютюнопушене и чести инфекции на дихателните пътища; най-голяма интензивност сутрин и веднага след събуждане; често спира след кашляне на лигави храчки

голямо количество отхрачени храчки, особено сутрин, често гнойни, жълто-зелени

суха кашлица; спира малко след отнемане на лекарството, въпреки че понякога само след няколко седмици

пневмония, белодробен абсцес, туберкулоза, интерстициални заболявания, новообразувания

симптоми на основното заболяване, в зависимост от етапа на неговото развитие

левокамерна недостатъчност, митрална стеноза

кашлица по-често през нощта, пароксизмална, обикновено суха; крепит над долните белодробни полета, възможно е свистене; с белодробен оток, розова, пенлива храчка; симптоми от страна на кръвоносната система; значително увеличено ляво предсърдие или разширена белодробна артерия може да компресира повтарящия се ларингеален нерв и по този начин да предизвика дрезгавост

кашлицата е идиопатична и психогенна

много рядко, не може да се намери органична причина

Хроничната кашлица може да бъде причинена от дразнене на дихателните пътища с тютюнев дим, прах и дразнещи газове или чужди тела, както и дразнене на ушния канал (рядко; причинено от восъчна запушалка, чуждо тяло, възпаление).

2. Класификация в зависимост от естеството на кашлицата:

1) сухи - причини: АСЕ инхибитори (до 15% от пациентите, приемащи тези лекарства; обикновено се появява през първата седмица от употребата им, преминава след отмяната му), вирусни инфекции, астма, интерстициална белодробна болест, сърдечна недостатъчност;

2) продуктивна (мокра, мокра) - с отхрачване на храчките; характеристиките на отхрачваната храчка могат да улеснят диагностиката:

а) гнойни (зелени или жълти) - инфекция на параназалните синуси, бронхите или белите дробове;

б) голямо количество гнойни храчки - бронхиектазии; когато се появи внезапно, това може да означава пробив на белодробен абсцес в бронха;

в) неприятна миризма - обикновено с анаеробна инфекция;

г) лигави, гъсти, вискозни, най-често сутрин - хроничен бронхит, ХОББ;

д) прозрачен, вискозен - астма, рядко аденокарцином;

е) бучки и съсиреци - гъбични инфекции, муковисцидоза;

ж) с хранителни частици - трахеоезофагеални фистули, дисфагия;

з) кървава (хемоптиза) → Сект. 1.22.

В 80% от случаите на хронична кашлица се установяват ≥2 причини. Хроничната кашлица и преди всичко промяна в нейния характер е един от основните симптоми на белодробните новообразувания.

3. Причините за неефективността на кашлицата: слабост на дихателните или коремните мускули, нарушена подвижност на гръдната стена, повишен вискозитет на слузта, дисфункция на ресничките.

4. Усложнения на кашлицата: припадък (намалено венозно връщане в резултат на положително налягане в гръдния кош, последвано от намаляване на сърдечния обем), пневмоторакс, фрактури на ребрата (обикновено с патологични промени, напр. Метастази), нараняване на мускулите и междуребрието; усложнения от офталмологична или неврохирургична хирургия (по време на операция или в следоперативния период).

1. История и физикален преглед: за определяне на вида кашлица, обстоятелствата, които провокират и спират, както и придружаващите симптоми, които могат да показват причината (Таблица 1.21-1).

2. Допълнителни изследвания

1) с остра и подостра кашлица, ако не е придружена от тревожни симптоми (задух, хемоптиза, загуба на съзнание), причината обикновено е вирусна инфекция и не се изисква допълнителна диагноза. В противен случай: RG на гръдния кош и определяне на оксигенацията на кръвта (пулсова оксиметрия, газометрия); впоследствие, в зависимост от предполагаемата причина, изследване на кръвоносната система (ЕКГ, ехокардиография и др.) и дишане (КТ на гръдния кош, бронхоскопия, функционални тестове), ако кашлицата е продуктивна - микробиологично изследване на храчки.

2) за хронична кашлица, на първо място, образни методи за изследване на гръдните органи (обикновено RG, CT, ако е необходимо) и функционални дихателни тестове (предимно спирометрия), както и преглед от отоларинголог. В случай на продуктивна кашлица, микробиологични и цитологични изследвания на храчки. Ако е необходимо, особено при съмнение за новообразувание или чуждо тяло, бронхоскопия. Понякога са необходими тестове за алергия, ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт и измерване на pH на хранопровода (диагностика на гастроезофагеален рефлукс; понякога пробно лечение).

Симптоматично лечение на продуктивна кашлица

Тази кашлица е полезна, поради което обикновено се препоръчват процедури, които улесняват отстраняването на секрета от дихателните пътища и повишават ефективността на кашлицата: овлажняване на вдишвания въздух (вдишване на 0,9% NaCl), дихателна физиотерапия (постурален дренаж → раздел 24.20, перкусия и вибрационен масаж на гръдния кош, обучение за ефективна кашлица и др.), изсмукване на секрети чрез катетър (при интубирани пациенти) или чрез фиброоптичен бронхоскоп (особено ако натрупванията на секрети водят до развитие на ателектаза); лекарства, които разреждат бронхиалния секрет са от по-малко значение (муколитици - ацетилцистеин, карбоцистеин, ердостеин и др.).

Симптоматично лечение на суха кашлица

Ако етиотропната терапия е неефективна или невъзможна, могат да се използват антитусивни лекарства:

1) централно действие: декстрометорфан - дозировката зависи от лекарството, макс. 120 mg / ден перорално, лекарството от първи избор обикновено се понася по-добре от опиоидите (страничните ефекти се проявяват при по-високи дози); бутамират; опиоиди (лекарства от първи избор за палиативно лечение на кашлица) - кодеин (индивидуално дозиране, например 10-20 mg, ако е необходимо, не повече от веднъж на 4-6 часа p / o; по-рядко морфин (предписва се след кодеин, когато стане недостатъчен) ефективен или като първи опиоид (във втория случай започнете с доза, напр. 2,5 mg от лекарството с незабавно освобождаване 4 пъти дневно, до всеки 4 часа; ако е необходимо, последвано от титриране на дозата]); фентанил не антитусивно действие, а понякога дори може да причини кашлица).

2) периферно действие - леводропропизин 60 mg до 3 пъти на ден с интервал от ≥6 часа.

Какво е хронична кашлица?

* Фактор на въздействие за 2018 г. според RSCI

Списанието е включено в списъка с рецензирани научни публикации на Висшата атестационна комисия.

Прочетете в новия брой

За цитиране. Чикина С.Ю. Какво е хронична кашлица? // RMJ. 2015. No 18. С. 1101–1105.

Въведение
Кашлицата е един от най-често срещаните респираторни симптоми и в същото време един от най-трудните за решаване проблеми в съвременната клинична медицина. Кашлицата се разделя на остра (с продължителност по-малка от 3 седмици) и хронична (с продължителност над 8 седмици). Кашлица с продължителност 3 до 8 седмици. наречена подостра, тя може да бъде резултат от остра респираторна вирусна инфекция с по-продължителен ход (поради което често се нарича пост-инфекциозна кашлица) или началото на хронична кашлица [1]. Острата и подострата кашлица може да спре спонтанно дори без специално лечение; такива пациенти не винаги отиват на лекар. За разлика от това, хроничната кашлица е по-сериозно състояние; той придружава много хронични респираторни заболявания и в същото време може да причини сериозни усложнения: гастроезофагеален рефлукс (ГЕР), уринарна инконтиненция, безсъние, да причини психологически, социални и семейни проблеми и накрая значително да намали качеството на живот на пациентите [2].

Кашлица триада
През последните няколко 10 години възгледът за причините и патогенезата на хроничната кашлица се е променил няколко пъти. Първоначално хроничната кашлица се нарича кашлица при всяко хронично респираторно заболяване: хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), рак на белия дроб, идиопатична белодробна фиброза. През 90-те години. се формира теорията за „триадата на кашлицата“, според която причините за хроничната кашлица най-често са бронхиална астма (БА), ГЕР или хроничен ринит [3].

Бронхиална астма
Кашлицата е един от често срещаните симптоми на астмата и често придружава други нейни прояви (пристъпи на задушаване, епизоди на задух, хрипове). БА е причина за хронична кашлица в 24–29% от случаите при възрастни непушачи [4]. Въпреки това, при малък процент от пациентите, кашлицата може да бъде преобладаващият или единствен симптом на АД. В такива случаи те говорят за вариант на кашлица с AD [4]. По този начин AD винаги трябва да се разглежда като потенциална причина за хронична кашлица. Ако пациент с хронична кашлица покаже положителна реакция към бронходилататор по време на спирометрия с бронходилататорен тест, тогава диагнозата обикновено е ясна. Но често при преглед на пациент хрипове в белите дробове липсват и изследването на белодробната функция не разкрива признаци на обратима бронхиална обструкция. В този случай са показани бронхопровокационни тестове, които помагат да се идентифицира бронхиалната хиперреактивност, характерна за астмата. В допълнение, в много случаи АД се придружава от еозинофилия от кръв и / или храчки. Потвърждение на диагнозата кашлична астма е изчезването на кашлицата по време на антиастматична терапия. Ако е невъзможно провеждането на бронхопровокационен тест, се препоръчва пробна антиастматична терапия с инхалационни кортикостероиди (препоръчителен клас А) [44]. Като цяло подходът за лечение на кашлица BA не се различава от лечението на класическата форма на това заболяване. Като правило, на фона на терапията с инхалаторни бронходилататори и кортикостероиди, подобрението настъпва до края на първата седмица от лечението, въпреки че пълното изчезване на кашлицата може да изисква продължаване на терапията до 8 седмици. [44].

Гастроезофагеален рефлукс
ГЕР е втората най-честа причина за хронична кашлица. Въпреки че киселините са класическата проява на ГЕР, хроничната кашлица е по-свързана с регургитация (оригване). Киселините са симптом на киселинен рефлукс, докато при повече от половината от пациентите с ГЕР той има некиселинен характер, поради което такива пациенти не изпитват киселини в стомаха [3]. В тази ситуация липсата на класическите симптоми на ГЕР и общодостъпните диагностични тестове за потвърждаване на тази диагноза поставят лекаря в трудна позиция. Признаците на некиселинен рефлукс включват симптоми на раздразнените черва, оригване с въздух или изядена храна, постпрандиална кашлица (възникваща около 10 минути след хранене, когато се отвори долният езофагеален сфинктер) [3]. Оригването с въздух (газообразен рефлукс) се счита за физиологично явление, тъй като предотвратява подуването на корема. Въпреки това, при хора с хронична кашлица дори газообразният рефлукс може да провокира кашлица поради дразнене на орофарингеалните рецептори от въздушния поток [5].

Хроничен ринит
В близкото минало фактът, че хроничната кашлица може да бъде свързана с хроничен ринит с всякаква етиология, се счита за неоспорим. Хроничният ринит или хроничните заболявания на параназалните синуси често са придружени от т. Нар. Постназално изтичане, т.е. оттичане на назална слуз по задната част на фаринкса, което механично дразнещо рецепторите за кашлица на носа и орофаринкса може да причини кашлица. Сега обаче експертите са стигнали до заключението, че изтичането след носа е физиологичен процес и само по себе си не може да бъде адекватно обяснение за хронична кашлица [5]. От друга страна, хроничният ринит може да има алергичен произход, като в този случай хроничната кашлица е по-вероятно да бъде свързана с AD..

Синдром на свръхчувствителност при кашлица
Не всички пациенти с хронична кашлица имат признаци на астма, хроничен ринит и ГЕР и пробната терапия за тези заболявания също не винаги води до намаляване на кашлицата. Преди това в такива случаи те говореха за „идиопатична“ кашлица. Последните проучвания обаче доведоха до заключението, че хроничната кашлица трябва да се разглежда не като симптом на някакво заболяване, а като независимо заболяване, тъй като при различните заболявания кашлицата има едни и същи характеристики и подобни условия на поява. В резултат на това през последните години се формира теорията за синдрома на свръхчувствителност към кашлица [6].
Според тази теория при определени обстоятелства чувствителността на рецепторите за кашлица, разположени в лигавицата на горните и долните дихателни пътища, се увеличава, което води до реакцията им към провокиращи фактори, които не причиняват кашлица при здрав човек: химически (тютюнев дим, остри миризми, използване на пикантни, пиперлива или солена храна), механична (реч или физическа активност, суха храна, промяна в положението на тялото), температура (промяна в температурата на вдишвания въздух).

Синдромът на свръхчувствителност при кашлица включва кашлица, необяснима от някакво заболяване, придружена от гъделичкане или дразнене в гърлото или зад гръдната кост, дисфония / пресипналост [6]. Свръхчувствителността на кашлицата не е алергична реакция, тъй като в основата си има различен патофизиологичен механизъм.
Инфекцията на горните дихателни пътища е универсален механизъм за хронична кашлица. След елиминиране на патогена кашличният рефлекс обикновено се връща към нормалното ниво, но понякога пациентът има повишена чувствителност на рецепторите за кашлица дори към слаби стимули за дълго време след претърпяване на остра респираторна инфекция [5]. Синдромът на свръхчувствителност при кашлица може да бъде генетично обусловен [7] или да се формира на фона на хроничен възпалителен процес в дихателните пътища. Точният механизъм на прехода на остра / подостра кашлица в хронична не е напълно изяснен днес; може да включва различна комбинация от биологични, неврологични, генетични, имунологични механизми и фактори на околната среда (температура на въздуха, инфекции, дразнители, замърсители). За съжаление, понастоящем няма методи за оценка на чувствителността на рецепторите за кашлица, които биха могли да се използват в ежедневната клинична практика, поради което диагнозата свръхчувствителност към кашлица остава изключително клинична. Установено е, че хроничната кашлица е два пъти по-често при жени на средна възраст, особено в перименопаузална възраст (40-50 години) в сравнение с мъжете на същата възраст. Предполага се, че причината за половите различия в разпространението на хроничната кашлица се крие в необходимостта от повишена защита на дихателните пътища на жените от аспирация по време на бременност [6].

Лечение на хронична кашлица
Според експертите на Европейското респираторно общество лечението на хроничната кашлица трябва да започне с опити за установяване на нейната причина (вземане на анамнеза, рентгенова снимка на белите дробове, клиничен кръвен тест, спирометрия с бронходилатационен тест, консултация с УНГ лекар). Когато се открият БА, хронични заболявания на носа и параназалните синуси или ГЕР, на пациентите се показва специфично лечение според установената диагноза. При липса на ясни признаци на специфично заболяване след първоначален преглед се препоръчва пробна терапия в продължение на 8 седмици. последователно анти-астма (инхалационни кортикостероиди), антирефлукс (инхибитори на протонната помпа) лекарства и интраназални стероиди. Намаляването на кашлицата на фона на една от тези възможности за лечение се счита за непряко потвърждение на съответната причина за кашлицата. При липса на ефекта от пробната терапия се препоръчва допълнително изследване на пациента, като се използват по-сложни диагностични методи: компютърна томография (КТ) на белите дробове, бронхоскопия, бронхопровокационни тестове, гастроскопия и др. (Фиг. 1) [8].

Неспецифичната терапия на хроничната кашлица се състои в използването на средства за подтискане на кашлица и друго симптоматично лечение за намаляване на тежестта на кашлицата по време на прегледа на пациента и преди началото на специфична терапия или когато тя е неефективна. Днес няма лекарства (MP), които могат ефективно да намалят хроничната идиопатична кашлица. Според теорията за свръхчувствителността към кашлица, за да се премахне кашлицата при такива пациенти, е необходимо да се намали чувствителността на рецепторите за кашлица в дихателните пътища. В момента се разработват такива лекарства.
Таблица 1 показва лекарства, които с различна степен на ефективност могат да намалят хроничната идиопатична кашлица [9].
Морфинът и централните невролептици (амитриптилин, габапентин, прегабалин), освен способността да потискат кашлицата, имат и мощен психотропен ефект, което значително ограничава тяхното използване. Кодеинът може да има антитусивен ефект при някои категории пациенти, което обаче не е потвърдено във всички проучвания, но не е проучена оптималната продължителност на употребата му, така че не се препоръчва продължителна употреба на кодеин при пациенти с хронична кашлица [10]. Съвременният лекар може да използва декстрометорфан, който е част от комбинираните извънборсови лекарства за лечение на кашлица или амброксол, но антитусивната активност на тези лекарства е ниска [10, 11]. В случай на индуцирана от ГЕР кашлица и отсъствие на ефекта от антирефлуксната терапия може да се предпише баклофен, но ефективността му също е недостатъчна [10]. Лидокаинът може да намали интензивността на кашлицата поради локален анестетичен ефект върху рецепторите на орофарингеалната зона, но същият ефект увеличава риска от аспирация на слюнка, бронхиален секрет и храна, поради което в рутинната медицинска практика не трябва да се използва като антитусивно средство [12]. Макролидите са ефективни при лечение на коклюш и инфекции на Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae, които са придружени от кашлица, освен това те могат да намалят възпалението в дихателните пътища при пациенти с ХОББ и бронхиектазии и по този начин да намалят тежестта на кашлицата [13, 14], а също така могат намаляване на интензивността на предизвиканата от ГЕР кашлица. Поради недостатъчното количество доказателна информация, този аспект от тяхното използване, както и фосфодиестеразните инхибитори [15], все още не са влезли в рутинната медицинска практика..

По този начин днес все още не можем да лекуваме ефективно хроничната идиопатична кашлица, но можем да се опитаме да предотвратим нейното развитие. По-горе беше казано, че хроничната кашлица в повечето случаи започва като остра кашлица при остра инфекция на горните дихателни пътища и нейната хронификация, като правило, се насърчава от хронично възпаление в лигавицата на дихателните пътища [5]. Следователно навременното и активно лечение на остра респираторна инфекция и остро възпаление теоретично може да намали риска от остър преход към хронична кашлица. Известно е, че, от една страна, не всяко възпаление изисква предписването на антибиотици, от друга страна, не само антибиотиците имат противовъзпалителен ефект върху дихателните пътища..

Производни на тиол: ердостеин
Някои от широко разпространените и добре известни лекарства са тиоловите производни, които включват ацетилцистеин, карбоцистеин и ердостеин, регистрирани в Руската федерация. В допълнение към добре известните мукоактивни свойства, тези лекарства имат мощна антиоксидантна активност, която причинява противовъзпалителни и антиадхезивни ефекти [16].
Подобно на други тиоли, ердостеинът има троен ефект върху дихателните пътища. Първо, той е мощен муколитик и повишава активността на мукоцилиарния клирънс, насърчавайки елиминирането на бактериите от дихателните пътища [17]. На второ място, ердостеинът е ефективен антиоксидант, способен да потиска окислителните процеси в дихателните пътища и белодробната тъкан, които се развиват по време на остро и хронично възпаление и по този начин имат противовъзпалителен ефект. Антиоксидантната активност на ердостеина е по-висока от тази на другите тиоли [18]. На трето място, лекарството има пряка антиадхезивна активност, унищожавайки протеиновите молекули на пилин на повърхността на бактериалната клетка, които служат за прикрепване на бактерии към епитела на дихателните пътища [19].
За клиницистите е важно ердостеинът да повишава концентрацията на антибиотици, по-специално амоксицилин [20] и кларитромицин [21], в бронхиалния секрет, без да се засяга тяхната серумна концентрация, и да повишава ефективността на лечението в сравнение с антибиотичната терапия в комбинация с плацебо.

Ердостеинът ускорява разрешаването на обострянията на хроничния бронхит (CB), по-бързо елиминира клиничните симптоми и насърчава елиминирането на бактериални патогени (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae) от бронхите в сравнение с плацебо [20].
През 2010 г. в мета-анализ на 15 рандомизирани контролирани клинични проучвания, включващи общо 1046 пациенти с хроничен бронхит или ХОББ, беше показано, че ердостеинът е по-бърз от плацебо и други муколитици за намаляване на клиничните симптоми на обостряне; по-специално, честотата на кашлицата намалява с 81%, интензивността на кашлицата със 70% в сравнение с тези с плацебо. Общата ефикасност на ердостеин, оценена от лекарите, също е по-висока от тази на плацебо и други муколитици [22].
При продължителна употреба при пациенти с CB / ХОББ ердостеинът може да има и профилактичен ефект, намалявайки честотата на бъдещи обостряния на тези заболявания. През 1991 г. M. Fioretti et al. в двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване е оценен ефектът на ердостеин върху честотата на обостряния на хроничен бронхит при 184 пациенти. Броят на пациентите без обостряния през периода на проучването е значително по-висок в групата на ердостеин (48,9%), отколкото в групата на плацебо (12,6%) [23]. По-голямо, рандомизирано, многоцентрово, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване, EQUALIFE, при 155 пациенти с умерена ХОББ, които са приемали перорално ердостеин 600 mg / ден или плацебо в продължение на 8 месеца. през студения сезон, показа, че след 8 месеца. лечението, броят на обострянията на ХОББ и свързаните с тях хоспитализации в групата на ердостеин е значително по-малък, отколкото в групата на плацебо: 0,94 ± 1,12 срещу 1,38 ± 1,30 и 0,16 ± 0,57 спрямо 0, 31 ± 0,74 обостряния / хоспитализации на 1 пациент, съответно. Общата продължителност на болничния престой също е по-кратка при пациентите, получаващи ердостеин (70 дни срещу 163 дни в плацебо групата). Като цяло ердостеинът намалява честотата на обостряния на ХОББ с 36,9% и продължителността на хоспитализациите с 57%. Освен това е доказано значително подобрение в белодробната функция, толерантността към упражненията и качеството на живот на фона на лечението с ердостеин в сравнение с плацебо [24].
Ердостеинът се понася добре: по отношение на честотата на страничните ефекти сред 1046 пациенти, той не се различава от плацебо и други муколитици [22]. Днес максималната продължителност на непрекъснатата му употреба е 8 месеца. [24]. В момента се очакват резултатите от голямо международно проучване RESTORE, при което продължителността на непрекъснатия прием на ердостеин при пациенти с ХОББ е 1 година..

Заключение
През последните години беше направена значителна стъпка в разбирането на същността на хроничната кашлица. Въз основа на получените данни е формулирана нова патогенетична концепция за хроничната кашлица като независимо заболяване, която позволява да се обясни появата й в почти всяка клинична ситуация. В момента се разработват нови лекарства, които оказват влияние върху чувствителността на рецепторите за кашлица в дихателните пътища, но днес, при липсата на ефективни лекарства за премахване на хронична кашлица, въз основа на публикуваните резултати от клинични проучвания, е логично да се приеме, че използването на ердостеин при остри респираторни инфекции може да намали бактериалното или вирусно натоварване на дихателните пътища начини, намаляват тежестта на възпалението в бронхиалната стена и предотвратяват образуването на синдром на свръхчувствителност към кашлица.